Demam reumatik yang
mengakibatkan PJR terjadi akibat sensitasi dari antigenSGA setelah 1-4 minggu
infeksi Streptococcus Grup A beta hemolitikus di faring. Terdapat dua mekanisme
yang diajukan sebagai pathogenesis dari demam reumatik :
- Respons hiperimun yang bersifat autoimun maupun alergi,
- Efek langsung organisme streptococcus atau toksinnya.
Yang paling dapat
diterima adalah mekanisme pertama yaitu dari sudut imunologi, dimana reaksi
autoimun terhadap infeksi streptococcus akan menyebabkan kerusakan jaringan
atau manifestasi demam reumatik, dengan cara :
- Streptococcus grup A akan menyebabkan infeksi faring,
- Antigen Streptococcus akan menyebabkan pembentukan antibody pada pejamu yang hiperimun,
- Antibodi akan bereaksi dengan antigen streptococcus, dan dengan jaringan pejamu yang secara antigenic sama seperti streptococcus,
- Autoantibodi tersebut bereaksi dengan jaringan pejamu sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan.
Kerusakan
jaringan yang disebabkan tersebut berupa peradangan difus yang menyerang jaringan ikat
berbagai organ, terutama jantung, sendi dan kulit. Terserangnya jantung
merupakan keadaan yang sangat penting, karena :
- Kematian pada fase akut, yang sebagian besar karena gagal jantung.
- Kecacatan jantung, yang sebagian besar oleh adanya deformitas katup.
Keterlibatan jantung
pada penyakit demam rematik dapat mengenai setiap komponen jaringannya. Proses
radang selama karditis akut paling sering terbatas pada endokardium dan
miokardium, namun pada pasien dengan miokaditis berat, pericardium dapat juga
terlibat. Peradangan di endokardium
biasanya mengenai endotel katup, sekitar 50%kasus adalah katup mitral, yang
mengakibatkan pembengkakan daun katup dan erosi pinggir katup yang ditunjukkan
dengan adanya vegetasi seperti manik-manik (verruceae) di sepanjang
pinggir daun katup. Proses ini mengganggu penutupan katup yang efektif,
mengakibatkan regurgitasi katup. Jika tidak ada pembalikan proses dan penyembuhan, proses ini akhirnya akan
menyebabkan stenosis dan perubahan pengapuran yang kasar, yang terjadi beberapa
tahun pasca serangan.
Peradangan
di miokardium, terdapat pembentukan lesi nodular yang
khas pada dinding jantung berupa sel Aschoff yang terdiri dari infiltrat
perivaskuler sel besar dengan inti polimorf dan sitoplasma basofil tersusun
dalam roset sekeliling pusat fibrinoid yang avaskular. Peradangan Perikardium,
adanya penumpukan cairan (eksudasi) di dalam rongga perikard yang disebut
sebagai efusi perikard. Dan hal ini mengganggu pengisian ventrikel sehingga
volume sekuncup berkurang.
Bila terjadi karditis seluruh
lapisan jantung akan dikenai. Perikarditis paling sering terjadi dan
perikarditis fibrinosa kadang-kadang didapati. Pada keadaan fatal, keterlibatan
miokard menyebabkan pembesaran semua ruang jantung. Pada miokardium mula-mula
didapati fragmentasi serabut kolagen, infiltrasi limfosit, dan degenerasi
fibrinoid dan diikuti didapatinya nodul aschoff di miokard yang merupakan
patognomonik DR.
2.5.1.1
Patofisiologi insufisiensi mitra
Insufisiensi ini merupakan akibat
perubahan struktur yang biasanya meliputi kehilangan bahan valvuler dan
pemendekan serta penebalan kordae tendinea. Selama demam rematik akut dengan
keterlibatan jantung berat, gagal jantung kongestif paling sering disebabkan
oleh gabungan pengaruh mekanik insufisiensi mitral berat bersama dengan
penyakit radang yang dapat melibatkan perikardium, miokardium, endokardium dan
epikardium. Karena beban volume yang besar dan proses radang, ventrikel kiri
menjadi besar dan tidak efisien. Atrium kiri dilatasi ketika darah
beregugirtasi kedalam ruangan ini. Kenaikan tekanan atrium kiri mengakibatkan
kongesti pulmonal dan gejala-gejala gagal jantung sisi kiri. Pada kebanyakan
kasus insufisiensi mitral ada dalam kisaran ringan sampai sedang. Bahkan, pada
penderita-penderita yang pada permulaannya insufisiensi berat, biasanya kemudian
ada perbaikan spontan. Hasilnya lesi kronis paling sering ringan atau sedang,
dan penderita akan tidak bergejala. Lebih separuh penderita dengan insufisiensi
mitral selama serangan akut akan tidak lagi mempunyai bising akibat mitral
setahun kemudian. Namun, pada penderita dengan insufisiensi mitral kronis,
berat, tekanan ateria pulmonalis menjadi naik, pembesaran ventrikel dan atrium
kanan dan yang selanjutnya akan terjadi gagal jantung sisi kanan.
2.5.1.2
Patofisiologi stenosis mitral reumatik
Stenosis mitral reumatik adalah
akibat fibrosis cincin mitral, perlekatan komisura, dan kontraktur daun katup,
korda, dan muskulus papilare selama periode waktu yang lama. Stenosis ini
biasanya 10 tahun atau lebih agar lesi menjadi betul-betul tegak, walaupun prosesnya
kadang-kadang dapat dipercepat. Stenosis mitral reumatik jarang ditemukan
sebelum remaja dan biasanya tidak dikenali sampai umur dewasa. Stenosis mitral
secara klinis diketahui jika lubang katup mengurang sampai 25% atau kurang dari
lubang katup yang diharapkan normal. Pengurangan demikian berakibat kenaikan
tekanan pada pembesaran serta hifertrofi atrium kiri. Kenaikan menyebabkan
hifertensi vena pulmonalis, kenaikan tahanan vaskuler pulmonal dan hipertensi
pulmonal. Dilatasi ventrikel dan atrium kanan, dan terjadi hipertrofi dengan
disertai gagal jantung sisi kanan.
2.5.2
Patofisiologi
Demam Rematik
Streptococcus
beta-hemolyticus grup A dikenali oleh karena morfologi koloninya dan
kemampuannya untuk menimbulkan hemolisis. Sel ini terdiri dari sitoplasma yang
dikelilingi oleh tiga lapisan membrane, yang disusun terutama dari tiga
komponen.
(1) Komponen bagian dalam
adalahpeptidoglikan, yang memberi kekakuan dinding sel, menimbulkan arthritis,
sertareaksi nodular pada kulit binatang percobaan.
(2) Komponen kedua adalahpolisakarida
dinding sel, atau karbohidrat spesifik grup. Struktur imunokimia komponen ini
menetukan serogrupnya.
Karbohidrat grup A merupakan polimer
polisakarida, yang terdiri dari pendukung utama Ramnose dengan rantai samping
yang diakhiri ujung terminalN-asetilgluktosamin. Karbohidrat ini terbukti
memiliki determinan antigenicbersama dengan glikoprotein pada katup jantung
manusia.
(3) Komponenketiga terdiri dari mosaic
protein yang dilabel sebagai protein M, R dan T. Dariketiga protein ini yang
terpenting adalah protein M, yakni antigen spesifik tipe dari streptococcus group A.
Adanya protein M pada
permukaan streptokokus menghambat fagositosis; hambatan tersebut dinetralkan
oleh antibody terhadap protein M,yaitu antibody spesifik tipe. Dari permukaan
keluar bentuk menyerupai rambut merupakan lapisan fimbriae yang tersusun oleh
asam lipoteikoat. Komponen ini penting dalam perlekatan (adherence)
streptokokus terhadap sel epitel. Beberapa strain streptokokus grup A, terutama
yang ditemukan dari demam reumatik, mempunyai kapsul mukoid yang terdiri dari
asam hialuronat. Kapsultersebut hanya kadang-kadang ada, kemungkinan karena
hidrolisis olehhialuronidase yang dihasilkan selama masa pertumbuhan
mikroorganisme.Disamping hialuronidase, streptokokus grup A juga
menghasilkansejumlah enzim ekstraselular, termasuk dua hemolisin atau
streptolisin (tipe Syang stabil pada oksigen dan O yang labil pada oksigen).
Hemolisin bekerjapada sel darah merah dan menyebabkan hemolisis di sekitar
kolonistreptokokus. Kebanyakan streptokokus grup A menghasilkan toksin
eritrogenik yang menyebabkan ruam pada kulit dan skarlatina; streptokinase
yang berfungsi sebagai activator sistem fibrinolitik nikotianmid adenine
dinikleotidase;proteinase; amylase dan esterase Empat isoenzim DNAse (A, B, C,
D) dihasilkandalam jumlah yang berbeda-beda oleh strain yang berbeda. Isoenzim
DNAse Bdihasilkan oleh streptokokus grup A yang tersebar dimana-mana.
Pengelepasan enzim
streptokokus ke dalam pejamu pada waktu terjadiinfeksi merangsang pembentukan
antibodi, kecuali streptolisin S, yang pada manusia tidak imunogenik. Uji
antibodi streptokokus didasarkan padaimunogenitas produk. Dalam uji ini, serum
diuji untuk mendeteksi antibodyneutralisasi terhadap satu atau lebih enzim.
Kenaikan titer antibody lebih darinormal atau kenaikan titer yang bermakna
antara serum akut dan konvalesensbukti infeksi sebelumnya.
Kerentanan Pejamu Penelitian
epidemiologis menunjukan bahwa hanya sebagian kecil (2 sampai 3%) yang
menderita faringitis streptokokus menderita demam reumatik, tetapiangka
kejadian penderita demam reumatik adalah 50%. Hal ini memberi kesanadanya
kerentanan pejamu terhadap demam reumatik akut.Penelitian mutakhir memberikan
tambahan bukti. Pemeriksaan fenotip Human Leucocyt Antigen (HLA) terhadap demam
reumatik menunjukanhubungan alloantigen sel B spesifik, dikenal dengan antibodi
monoclonal,dengan status reumatikus. Penelitian lain menunjukan insiden petanda
HLAtinggi pada pasien demam reumatik. Antigen HLA-DR4 dan HLA-DR2 masing-masing
lebih sering terdapat pada pasien demam reumatik ras kaukasoid dan kulit hitam
dibandingkan pada populasi sehat; hal ini mendukung konsep predisposisi genetik
pada demam reumatik.
Nodul aschoff terdiri dari
area nekrosis sentral yang dikelilingi limfosit, sel plasma, sel mononukleus
yang besar dan sel giant multinukleus. Beberapa sel mempunyai inti yang
memanjang dengan area yang jernih dalam membran inti yang disebut Anitschkow
myocytes. Nodul Aschoff bisa didapati pada spesimen biopsi endomiokard
penderita DR. Keterlibatan endokard menyebabkan valvulitis rematik kronis.
Fibrin kecil, vegetasi verrukous, berdiameter 1-2 mm bisa dilihat pada
permukaan atrium pada tempat koaptasi katup dan korda tendinea. Meskipun
vegetasi tidak didapati, bisa didapati peradangan dan edema dari daun katup.
Penebalan dan fibrotik pada dinding posterior atrium kiri bisa didapati dan
dipercaya akibat efek jet regurgitasi mitral yang mengenai dinding atrium kiri.
Proses penyembuhan valvulitis memulai pembentukan granulasi dan fibrosis daun
katup dan fusi korda tendinea yang mengakibatkan stenosis atau insuffisiensi
katup. Katup mitral paling sering dikenai diikuti katup aorta. Katup trikuspid
dan pulmonal biasanya jarang dikenai.
Dasar kelainan patologi demam rematik ialah reaksi inflamasi
eksudatif dan proliferatif jaringan mesenkim. Kelainan yang menetap hanya
terjadi pada jantung, organ lain seperti ; sendi, kulit, paru, pembuluh darah,
jaringan otak dan lain-lain dapat terkena tetapi reversibel.
Yang terjadi di Jantung
Baik perikardium,
miokardium, dan endokardium dapat terkena. Miokarditis dapat ringan berupa
infiltrasi sel-sel radang, tetapi dapat berat sehingga terjadi dilatasi jantung
yang dapat berakibat fatal.
Bila peradangan berlanjut,
timbullah badan-badan Aschoff yang kelak dapat meninggalkan jaringan parut
diantara otot jantung. Perikarditis dapat mengenai lapisan viseral maupun
parietal perikardium dengan eksudasi fibrinosa. Jumlah efusi perikard dapat
bervariasi tetapi biasanya tidak banyak, bisa keruh tetapi tidak pernah
purulen.
Bila berlangsung lama dapat
berakibat terjadinya adesi perikardium viseral dan parietal. Endokarditis
merupakan kelainan terpenting, terutama peradangan pada katup-katup jantung.
Semua katup dapat terkena, tetapi katup jantung kiri (mitral dan aorta) yang
paling sering menderita, sedangkan katup trikuspidalis dan pulmonal jarang
terkena. Mula-mula terjadi edema dan reaksi seluler seluler akut yang mengenai
katup dan korda tendinae. Kemudian terjadi vegetasi mirip veruka di tepi
daun-daun katup. Secara mikroskopis vegetasi ini masa hialin. Bila menyembuh
akan terjadi penebalan dan kerusakan daun katup yang dapat menetap dan dapat
mengakibatkan kebocoran katup.
Yang terjadi di organ-organ lain
Sendi-sendi paling sering terkena.
Terjadi peradangan eksudatif dengan degenerasi fibrinoid sinovium.
Nodul subkutan secara histologis terdiri
dari jaringan nekrotik fibrinoid dikelilingi oleh sel-sel jaringan ikat, mirip
badan aschoff.
Di jaringan otak dapat
terjadi infiltrasi sel bulat di sekitar pembuluh darah kecil. Kelainan tersebut
letaknya tersebar di korteks, serebellum dan ganglia basal. Kelainan-kelainan
pada susunan saraf pusat ini tidak dapat menerangkan terjadinya korea; kelainan
tersebut dapat ditemukan pada penderita demam rematik yang meninggal dan
diautopsi tetapi sebelumnya tidak pernah menunjukkan gejala korea.
Pada paru dapat terjadi
pneumonia dengan tanda-tanda perdarahan. Kelainan pembuluh darah dapat terjadi
dimana-mana, terutama pembuluh darah kecil yang menunjukkan pembengkakan dan
proliferasi endotel.
Glomerulonefritis ringan dapat terjadi
akibat reuma
0 komentar:
Posting Komentar