PATENT
DUCTUS ARTERIOSUS
Dengan makin majunya teknik operasi
jantung anak maka kasus ini sudah jarang ditemukan pada orang dewasa.
Kebanyakan penderita asimptomatik kecuali bila terjadi komplikasi hipertensi
pulmonal. Pada pemeriksaan fisik terdengar bising pada interkosta II.
Hipertrofi ventrikel kanan dan kiri dapat terlihat pada pemeriksaan EKG, dan
pada pemeriksaan foto toraks tampak hipervaskularisasi paru serta pembesaran
ventrikel kiri dan atrium kiri. Seperti pada kelainan shunt yang lain maka
pemeriksaan doppler dan ekokardiografi kontras bermanfaat untuk menentukan
dimensi ruang dan mendeteksi shunt.2, 5
Umumnya penderita dapat mentolerir
perubahan pada kehamilan. Namun seperti lesi shunt kiri-kanan yang lain harus
dilakukan penanganan yang baik untuk mencegah shunt balik yang terjadi karena
hipotensi dan kehilangan darah postpartum. Morbiditas dan mortalitas akan
meningkat bila terjadi hipertensi pulmonal.2, 5
REGURGITASI
MITRAL
Regurgitasi mitral mempunyai banyak
penyebab, namun pada wanita muda penyebab tersering adalah rematik (selalu
berhubungan dengan stenosis mitral). Tanda yang khas pada pemeriksaan fisik
adalah bising holosistolik pada apeks jantung yang menjalar ke aksila dan pada
pemeriksaan EKG tampak tanda pembesaran atrium kiri. Fibrilasi atrium jarang
ditemukan kecuali bila atrium kiri sangat membesar.5
Umumnya kehamilan dapat ditolerir
dengan baik sebab pada kehamilan normal terjadi penurunan resistensi vaskuler
yang tidak membebani ventrikel. Bila terjadi regurgitasi mitral yang berat
akibat kongesti paru maka harus diberikan diuresis dan digoxin profilaksis.5
INSUFISIENSI
AORTA
Seperti pada regurgitasi mitral,
insufisiensi aorta jarang ditemukan pada wanita usia reproduksi dan biasanya
disebabkan oleh rematik, hampir selalu berhubungan dengan penyakit katup
mitral. Penyebab insufisiensi yang jarang adalah sindroma Marfan dan pada
pasien yang hamil perlu dilakukan evaluasi untuk menentukan apakah insufisiensi
aorta yang tejadi disebabkan oleh sindroma Marfan.5
Tanda khas pada pemeriksaan fisik
adalah bising diastolik pada tepi atas sternum yang paling kuat terdengar pada
posisi duduk dan saat akhir ekspirasi. Pada insufisiensi yang lama akan tampak
gambaran pembesaran ventrikel kiri pada pemeriksaan EKG dan foto toraks.
Penanganannya sama dengan regurgitasi mitral.1, 5
LESI
KATUP TRIKUSPIDAL DAN PULMONAL.
Regurgitasi trikuspidal merupakan
hal yang sangat umum ditemukan pada kehamilan normal dan jarang menimbulkan
dampak klinis kecuali bila regurgitasi trikuspidal yang berhubungan dengan
anomali Ebstein yang akan meningkatkan morbiditas dalam kehamilan. Stenosis
trikuspidal dan insufisiensi pulmonal jarang ditemukan dalam kehamilan dan
hanya ada beberapa laporan saja mengenai kasus ini.5
Stenosis pulmonal merupakan gambaran
kelainan jantung kongenital yang berdiri sendiri atau merupakan bagian dari
tetralogi Fallot. Pada pemeriksaan fisik gelombang “A” yang menonjol pada
tekanan vena jugularis. Bising kresendo dan dekresendo biasa terdengar
sepanjang daerah parasternal kiri atas. Gambaran EKG terlihat normal kecuali
bila stenosis yang berat sehingga terjadi hipertrofi ventrikel kanan dan deviasi
aksis kanan. Pada pemeriksaan foto toraks tampak pembesaran ventrikel kanan dan
tonjolan arteri pulmonalis.2, 5
Kehamilan umumnya dapat ditolerir
bahkan pada stenosis pulmonal yang tidak dikoreksi. Walaupun pemasangan balon
valvuloplasty perkutaneus merupakan pengobatan terpilih namun bila terjadi
kegagalan jantung yang refrakter selama kehamilan maka operasi merupakan
tindakan yang lebih baik sebab pemasangan balon memberikan efek radiasi pada
janin.5
KELAINAN
JANTUNG YANG BERISIKO SEDANG TERHADAP IBU HAMIL
STENOSIS
MITRAL
Stenosis katup mitral hampir selalu
berhubungan dengan penyakit jantung reumatik. Disfungsi katup akan terjadi
seumur hidup. Kerusakan katup ini dipicu oleh episode demam rheuma yang
berulang. Demam rheumatik sendiri merupakan respon imunologik terhadap infeksi
streptococcus b
hemolitik grup-A. Insiden penyakit ini dalam populasi dipengaruhi oleh kondisi
kemiskinan.1
Pasien dengan stenosis mitral
asimptomatik mempunyai umur harapan hidup 10 tahun sekitar 80%, namun bila
kemudian menjadi simtomatik akan berkurang menjadi 15%. Bila ada hipertensi
pulmonal maka rata-rata harapan hidup kurang dari 3 tahun. Kematian terjadi
karena edem paru yang progresif, kegagalan jantung kanan, emboli sistemik atau
emboli paru.
Stenosis katup mitral menghalangi
aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri pada saat diastol. Luas
permukaan katup mitral yang normal sekitrar 4 – 5 cm2. Gejala pada
saat aktifitas akan nampak bila luas
permukaan ini < 2,5 cm2. Gejala pada saat istirahat
dipastikan akan timbul bila luas permukaan < 1,5 cm2. Curah
jantung terbatas karena aliran darah yang relatif pasif selama diastol ;
peningkatan arus balik dari vena akan menyebabkan kongesti paru. Takikardia
relatif dalam masa kehamilan mengurangi pengisian ventrikel kiri dan
selanjutnya mempengaruhi curah jantung dan meningkatkan kongesti paru.1
Kelelahan dan sesak pada saat
aktifitas merupakan gejala khas untuk stenosis mitral namun juga sering
ditemukan pada kehamilan normal. Gejala lain berupa bising diastolik dan
distensi vena jugularis sering luput dari perhatian. Pemeriksaan ekokardiografi
diperlukan untuk menyingkirkan adanya stenosis mitral khususnya pada pasien
dari kelompok yang berisiko. Diagnosis
ekokardiografi stenosis mitral didasarkan pada gambaran khas stenosis berupa
katup yang mengalami kalsifikasi. Bila luas penampang katup kurang atau sama
dengan 1,0 cm2 biasanya diperlukan penanganan farmakologi dalam
kehamilan dan pemantauan hemodinamik yang invasif pada saat persalinan.
Hipertensi pulmonal yang merupakan komplikasi yang memperburuk stenosis mitral
dapat didiagnosis dengan pemeriksaan ekokardiografi.1, 2
Penanganan antepartum pada penderita
stenosis mitral bertujuan untuk mencapai keseimbangan antara upaya untuk
meningkatkan curah jantung dan keterbatasan aliran darah yang melewati katup
stenosis. Kebanyakan ibu hamil memerlukan diuresis berupa pemberian furosemid.
Pemberian b-blocker
akan menurunkan denyut jantung, meningkatkan aliran darah yang melewati katup
dan menghilangkan kongesti paru.1, 5
Wanita dengan riwayat penyakit katup
rheuma yang berisiko untuk kontak dengan populasi yang mempunyai prevalensi
tinggi untuk infeksi streptococcus harus mendapat profilaksis penicilllin G
peros setiap hari atau benzathine penicillin setiap bulan. Pasien yang
mengalami fibrilasi atrium dan riwayat emboli harus diterapi dengan
antikoagulan.1
Pada saat persalinan sering terjadi
dekompensasi karena nyeri akan menginduksi takikardia. Kontraksi uterus
meningkatkan aliran balik vena dan kemudian terjadi kongesti paru. Hemodinamik
penderita dengan luas katup < 1 cm2 harus ditangani dengan
bantuan kateter arteri pulmonalis. Denyut jantung dipertahankan dengan
mengontrol nyeri dan pemberian b-blocker. Kala II diperpendek dengan
persalinan forcep atau vakum rendah. Seksio sesaria dilakukan hanya atas
indikasi obstetri. Pemberian diuresis yang progresif akan menurunkan kongesti
paru dan desaturasi oksigen.1, 5
STENOSIS
AORTA
Stenosis aorta jarang ditemukan pada
kehamilan karena kelainan ini sering ditemukan pada populasi yang lebih tua,
namun penderita stenosis aorta yang mempuyai katup aorta bikuspidal dapat
menjadi simptomatik pada usia 20- an dan 30-an. Stenosis aorta menandakan
adanya obstruksi aliran darah yang keluar dari ventrikel kiri. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan bising sistolik kresendo dan dekresendo pada tepi atas sternum,
pada tipe yang berat bunyi jantung kedua tidak terdengar. Pada EKG tampak tanda
hipertrofi ventrikel kiri dan pada foto toraks gambaran jantung membesar.1, 5
Pada kasus yang berat mortalitas ibu
dilaporkan sekitar 17%, risiko untuk mendapat bayi dengan kelainan jantung
kongenital berkisar 17% - 26%, sehingga dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan
ekokardiografi terhadap janin pada trimester kedua. Penanganan pada pasien
terutama adalah tirah baring dan mempertahankan volume darah yang adekuat. Pada
saat persalinan dilakukan pemantauan sentral dengan kateter Swan-Ganz dan cegah
terjadinya hipotensi. Anestesi spinal dan epidural harus dilakukan dengan
hati-hati pada pasien stenosis berat karena bahaya hipotensi. Bila memungkinkan
sebaiknya dilakukan koreksi stenosis sebelum kehamilan, namun juga telah
dilaporkan penggantian katup aorta pada saat kehamilan yang memberikan hasil
memuaskan. Valvuloplasty balon pada katup aorta telah berhasil dilakukan pada
saat kehamilan dengan luaran maternal dan perinatal yang memuaskan.5
SINDROMA
MARFAN
Merupakan kelainan autosom dominan
dengan defek sintesis kolagen yang mengenai mata, skelet, dan kardiovaskuler
dengan derajat yang bervariasi. Gen yang terkena berlokasi di kromosom 15.
Manifestasi kardiovaskuler berupa prolaps katup mitral dengan regurgitasi
mitral, dilatasi aneurisma aorta yang berhubungan dengan regurgitasi aorta.5
Kehamilan akan meningkatkan risiko
ruptur aorta pada penderita sindroma Marfan. Morbiditas dan mortalitas
tergantung pada apakah kelainan berupa dilatasi pangkal aorta atau kelainan
katup. Bila diameter pangkal aorta lebih
dari 40 mm maka kematian dapat mencapai 50%, sebaliknya bila aorta tidak
membesar dan katup tidak terkena maka kehamilan dapat mencapai aterm dengan
morbiditas dan mortalitas maternal yang rendah. Penderita harus diberitahu
mengenai bahaya ini dan mendapat pengawasan ketat terhadap gejala dan tanda
diseksi aorta. Pemeriksaan ekokardiogram serial dilakukan selama kehamilan
untuk menilai keadaan jantung khususnya pangkal aorta dan ada tidaknya
regurgitasi. Obat beta-blocker secara selektif dapat menurunkan risiko dilatasi
aorta yang progressif dengan menurunkan tekanan pulsatil pada dinding aorta.5
KELAINAN
JANTUNG YANG BERISIKO TINGGI TERHADAP IBU HAMIL
SINDROMA
EISENMENGER
Pada sindroma ini terjadi hipertensi pulmonal yang
mendekati tekanan sistemik menyebabkan aliran balik dari shunt kiri – kanan
menjadi shunt kanan – kiri menyebabkan hipoksemia dan kematian. Pasien akan
mengalami sianosis perifer, kegagalan jantung kongestif dan hemoptisis.
Kelainan kongenital yang berupa shunt kiri – kanan seperti ASD, VSD atau PDA
dengan hipertensi pulmonal progresif dapat menyebabkan terjadinya sindroma
Eisenmenger. 2, 5
Keadaan ini akan menyebabkan mortalitas
ibu yang sangat tinggi (23 – 50%) yang dapat terjadi pada masa kehamilan atau
periode postpartum. Penderita harus diberitahu mengenai risiko ini dan
ditawari untuk memilih terminasi kehamilan atau melanjutkan
kehamilannya. Bila penderita memilih untuk melanjutkan kehamilan maka
penanganannya meliputi tirah baring secara ketat, pemberian oksigen kontinu,
digoksin, pemantauan hemodinamik infasif pada periode peripartum, percepat kala
II dengan persalinan forsep rendah. Penderita harus dirawat di rumah sakit. PaO2
ibu dipertahankan di atas 70% untuk menjamin oksigenasi janin yang adekuat.2, 5
Berhubung karena tingginya kejadian
pertumbuhan janin terhambat dan kematian janin maka direkomendasikan untuk
melakukan pemantauan janin secara ketat dengan pemeriksaan USG serial dan NST
dan atau pemeriksaan profil biofisik. Periode peripartum merupakan periode yang
genting berhubung karena terjadi
perubahan volume darah yang cepat dan kemungkinan perdarahan. Penderita
harus diawasi di rumah sakit selama seminggu sesudah persalinan sebab risiko
kematian ibu meningkat pada periode ini.5
HIPERTENSI
PULMONAL PRIMER
Hipertensi pulmonal primer merupakan
keadaan dimana terjadi penebalan abnormal dan konstriksi tunika media arteri pulmonalis
yang menyebabkan fibrosis tunika intima dan pembentukan trombus. Penyebabnya
tidak diketahui, ditemukan pada wanita muda dan menyebabkan peningkatan tekanan
arteri pulmonalis yang progresif. Gejalanya berupa sesak, fatique, palpitasi
dan kadangkala sinkop.5
Pada pemeriksaan fisik tampak
penonjolan gelombang “A” pada vena jugularis, desakan ventrikel kanan dan
biasanya bunyi jantung kedua yang dapat dipalpasi. Pada tahap akhir akan tampak
tanda-tanda kegagalan jantung kanan berupa peningkatan tekanan vena jugularis,
hepatomegali dan edem. Pada pemeriksaan EKG dan foto toraks tampak pembesaran
ventrikel kanan dan deviasi aksis jantung ke kanan. 5
Angka kematian maternal pada keadaan
ini dapat melebihi 40%, bahkan kematian tetap tinggi pada pasien yang
asimptomatik atau dengan gejala yang ringan pada saat sebelum hamil. Angka
kematian janin dan neonatal pada kasus ini juga tinggi. Penderita sering datang
pada trimester kedua saat perubahan hemodinamik yang maksimal dan sering dengan
gejala kegagalan jantung kanan. Berhubung karena tingginya angka kematian
maternal maka penderita dianjurkan untuk tidak hamil, dan bila hamil ditawarkan
untuk menjalani terminasi kehamilan pada trimester pertama. Namun bila
penderita memilih untuk tetap melanjutkan kehamilannya maka harus dilakukan
tirah baring, rawat inap pada trimester ketiga, pengobatan dini terhadap gejala
kegagalan jantung kongestif dengan digoksin dan diuretik dan lakukan pemantauan hemodinamik invasif
selama persalinan. Pemberian antikoagulan dapat memperbaiki prognosis penyakit
ini. Nifedipin dosis tinggi peros dan pemberian adenosin intravena bermanfaat
untuk menurunkan resistensi pembuluh darah pulmoner.5, 6
KARDIOMIOPATI
PERIPARTUM
Kardiomiopati peripartum menyebabkan
kegagalan jantung pada bulan terakhir kehamilan atau pada 6 bulan pertama
postpartum tanpa penyebab yang jelas. Di Amerika Serikat insidennya bervariasi
dari 1 per 4000 kelahiran sampai 1 per 1500 kelahiran. Puncaknya terjadi pada bulan
kedua postpartum, meningkat pada ibu yang berusia tua, multipara dan kulit
hitam. Angka kematian ibu bervariasi dari 25% – 50%. 1, 5
Walaupun penyebabnya belum diketahui
namun diduga karena hipertensi, infeksi virus, reaksi imunologik dan defisiensi
vitamin. Di Nigeria dilaporkan insiden yang lebih tinggi karena ibu postpartum
mengkonsumsi garam dalam jumlah yang besar.5
Gejala klinis yang timbul berupa
orthopnea, dyspnea, kelemahan, palpitasi, edem perifer dan kadang hemoptisis.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan kardiomegali, irama gallop, distensi vena-vena
di daerah leher. Pemeriksaan EKG tampak gambaran segmen ST yang abnormal dan
perubahan gelombang T. Kardiomegali dan kongesti vena pulmonal merupakan tanda
khas pada pemeriksaan foto toraks. Pemeriksaan ekokardiografi bermanfaat untuk
menyingkirkan adanya kelainan katup.1, 5
Pengobatan berupa tirah baring,
hindari aktifitas fisik, pengobatan kegagalan jantung kongestif dengan digoksin
dan diuretik. Berhubung karena meningkatnya risiko tromboembolik pada pasien
ini maka perlu dipertimbangkan pemberian heparin.5
Prognosis tergantung pada perjalanan
penyakit saat postpartum. Bila
kardiomegali menetap maka prognosisnya jelek, sebaliknya bila ukuran
jantung kembali normal dalam 6-12 bulan menandakan prognsosis yang lebih baik.
Penderita yang refrakter dianjurkan untuk menjalani transplantasi jantung dan
sudah ada laporan mengenai keberhasilan persalinan sesudah transplantasi.5
0 komentar:
Posting Komentar