DIAGNOSIS MATI BATANG OTAK
Diagnosis MBO
Diagnosis
MBO barangkali merupakan diagnosis paling penting yang pernah dibuat
oleh dokter, karena bila telah dipastikan, normalnya ventilator akan
dilepaskan dari pasien dan henti jantung akan terjadi tidak lama
kemudian. Jadi, diagnosis ini merupakan ramalan yang terlaksana dengan
sendirinya (self-ful filling prophecy). Kebanyakan dokter yang merawat
dapat membenarkan dilepaskannya ventilator dari pasien, karena
meneruskan ventilasi mekanis memberikan stres bagi famili pasien dan
staf perawatan. Selain itu, “terapi” yang diteruskan secara tidak
langsung menyatakan bahwa pemulihan masih dimungkinkan dan memberi
famili pasien harapan palsu. Namun ventilasi yang diteruskan selama
periode yang singkat sesudah diagnosis MBO memungkinkan perolehan organ
kualitas bagus untuk tujuan transplantasi dan seringkali dilakukan.
Penerimaan
batang otak sebagai sumber kehidupan dan penghentian ventilasi sebagai
akibat diagnosis MBO potensial sulit bagi orang awam untuk menerimanya.
Tidaklah mudah untuk memberitahu famili pasien, yang berwarna merah,
hangat dan kelihatannya bernafas dengan nyaman pada ventilator, mati.
Bahkan lebih sulit lagi jika famili pasien melihat gerakan pasien yang
dinyatakan dokter timbul pada tingkat spinal dan tidak mengindikasikan
fungsi otak. Masyarakat di negara maju seperti Inggris sangat
mempercayai dokter dan biasanya tidak dijumpai kesulitan tatkala dibuat
diagnosis MBO.
Sekarang ini sudah
dapat diterima bahwa batang otak, dan bukan seluruh otak, pengatur
respirasi dan stabilitas kardiovaskular. Diyakini bahwa untuk
mendapatkan kesadaran harus ada kontinyuitas neuronal antara sistem
saraf periferal dan korteks. Bila batang otak yang menghubungkan
keduanya mati, kontinyuitas sistem yang diaktifkan oleh retikular
terganggu dan tidak dapat timbul kesadaran.
Diagnosis
MBO dan petunjuknya dapat dilihat pada fatwa IDI tentang MBO.
Diagnosis MBO mempunyai dua komponen utama. Komponen pertama terdiri
dari pemenuhan prasyarat-prasyarat dan komponen kedua adalah tes klinik
fungsi batang otak.
Prasyarat.
Prasyarat-prasyarat dapat dilihat pada tabel 1. Pada hakekatnya sebelum
melakukan tes klinis, dokter harus menetapkan tanpa keraguan bahwa
pasien komatous dan bergantung pada ventilator dan mempunyai kondisi
yang konsisten dengan koma ireversibel dan hilangnya fungsi batang otak.
Pasien dengan MBO tidak dapat bernafas. Dokter-dokter yang tidak
familiar dengan diagnosis MBO kadang-kadang menyarankan dokter seniornya
untuk melakukan testing pada pasien yang tidak bergantung pada
ventilator dengan cedera berat. Fenomena ini menonjolkan tiga hal.
Pertama dokter-dokter yang bekerja di ICU perlu lebih dahulu mengkaji
langkah-langkah untuk menegakkan diagnosis MBO sesuai fatwa IDI yang
memang belum tersosialisasikan dengan baik, agar jangan sampai
melewatkan langkah-langkah yang harus dijalani sebelum melakukan testing
arefleksia batang otak. Kedua adalah adanya kenyataan bahwa beberapa
pasien menderita cedera otak berat yang akhirnya inkompatibel dengan
kehidupan yang lama, namun kausa kematiannya bukanlah MBO. Beratnya
cedera otak pada pasien-pasien ini dapat mengindikasikan keputusan untuk
menghentikan terapi aktif atau membatasi terapi aktif. Keputusan
penghentian atau limitasi terapi individual untuk tiap pasien dan sangat
kontras dengan diagnosis MBO yang identik bagi semua pasien. Hal ketiga
adalah perlunya tanpa keraguan memantapkan diagnosis cedera otak
ireversibel yang cukup untuk menyebabkan koma apneik. Diagnosis yang
kompatibel adalah cedera kepala, perdarahan subarakhnoid, perdarahan
intraserebral, tenggelam dan henti jantung. Penegakan diagnosis
memerlukan anamnesis yang cukup dan pemeriksaan klinis serta investigasi
(biasanya CT Scan).
Elektrolit, gula darah dan gas
darah arterial hendaknya diperiksa dan gangguan yang cukup untuk
menyebabkan koma hendaknya diatasi. Selain itu, upaya yang
sungguh-sungguh harus sudah dikerjakan untuk mengatasi efek-efek edema
serebri, hipoksia dan syok. Sebagai konsekuensi, untuk memenuhi
prasyarat-prasyarat, diperlukan waktu dan tidaklah biasa untuk
menegakkan diagnosis MBO sebelum 24 jam perawatan di rumah sakit.
Seringkali pasien sudah dirawat di rumah sakit jauh lebih lama.
CT
Scan bermanfaat tidak saja untuk mengetahui kausa MBO, tetapi juga
untuk memperlihatkan efek herniasi lewat tentorium dan foramina magnum.
Kompresi arteri dan vena mengakibatkan edema sitotoksik dan tekanan
intrakranial dapat meningkat akibat terhalangnya drainase cairan
serebrospinal oleh sumbatan aquaduktus atau ruang subarakhnoid.
Perubahan–perubahan ini menyebabkan herniasi berlanjut dan posisi otak
menurun. Penurunan ini begitu besar sehingga cabang-cabang arteri
basilaris (yang mendarahi batang otak) teregang dan mengakibatkan
perdarahan intraparenkimal dan memperparah edema (2,3).
Tes
klinis. Sebelum melakukan tes formal, kita harus memastikan bahwa
pasien tidak menunjukkan postur abnormal (deserebrasi dan dekortikasi)
dan tidak mempunyai refleks okulo-sefal aktif (fenomena mata kepala
boneka) atau aktivitas kejang. Bila ada salah satu gejala tersebut,
pasti terjadi hantaran impuls saraf lewat batang otak dan selanjutnya
tes tidak diperlukan dan tidak tepat untuk dilakukan. Batang otak
berarti masih hidup.
Tes formal
fungsi batang otak dilaksanakan di samping tempat tidur dan memerlukan
demonstrasi apnea dalam keadaan hiperkarbia dan tidak adanya refleks
batang otak. Peralatan canggih tidak diperlukan selain analisis gas
darah. Tes ini sendiri mudah dilakukan, hanya memerlukan waktu beberapa
menit dan hasilnya jelas. Bila memang tanda-tanda fungsi batang otak
yang hilang di atas ada semua, maka hendaknya secara sistematis
diperiksa 5 refleks batang otak (lihat tabel 3). Kelima refleks harus
negatif sebelum diagnosis MBO ditegakkan. Tes terhadap refleks-refleks
batang otak dapat menilai integritas fungsional batang otak dengan cara
yang unik. Tidak ada daerah otak lainnya yang dapat diperiksa sepenuhnya
seperti ini. Tes ini mencari ada atau tidak ada respons, dan bukan
gradasi fungsi. Ini mudah dilakukan dan dapat dimengerti oleh setiap
dokter atau perawat yang terlatih. Ini tidak bergantung pada mesin, atau
super spesialis.
Tes yang paling pokok untuk fungsi batang otak adalah tes untuk henti nafas (lihat tabel 4).
Namun, apnea dan arefleksia
saraf kranial juga terjadi pada keadaan nonfatal lain seperti
ensefalitis batang otak dan sindroma Guillain-Barre’.Lagi-lagi perlu
ditekankan bahwa tes-tes jangan dilakukan bila prasyarat-prasyarat belum
dipenuhi. Ini perlu diperhatikan agar jangan sampai terjadi kesalahan
prosedur sebab selalu ada saja laporan kasus yang menggambarkan keadaan
yang menyerupai MBO tetapi ternyata dapat pulih kembali. Bila setiap
kasus didekati secara sistematis, tidak akan terjadi kesalahan (2,3).
FAKTOR PERANCU
Dalam
membuat diagnosis MBO kadang-kadang dijumpai kesukaran. Bila dokter
yang bertugas masih ragu-ragu mengenai: a) diagnosis primer, b) kausa
disfungsi batang otak yang reversibel (obat atau gangguan metabolik), c)
kelengkapan tes klinis, maka hendaknya jangan dibuat diagnosis MBO !!.
Kondisi-kondisi
berikut dapat mempengaruhi diagnosis klinis mati batang otak, sehingga
hasil diagnosis tidak dipastikan hanya berdasarkan pada alasan klinis.
Pada keadaan ini pemeriksaan konfirmatif direkomendasikan:
a. Trauma spinal servikal berat atau trauma fasial berat
b. Kelainan pupil sebelumnya
c.
Level toksis beberapa obat sedatif, aminoglikosida, antidepresan
trisiklik, antikolinergik, obat antiepilepsi, agen kemoterapi, atau agen
blokade neuromuscular
d. Sleep apnea atau penyakit paru berat yang mengakibatkan retensi kronis CO2
Manifestasi berikut terkadang tampak dan tidak boleh diinterpretasikan sebagai bukti fungsi batang otak:
a. Gerakan spontan ekstremitas selain dari respon fleksi atau ekstensi patologis
b. Gerakan mirip bernafas (elevasi dan aduksi bahu, lengkungan punggung, ekspansi interkosta tanpa volume tidal yang bermakna)
c. Berkeringat, kemerahan, takikardi
d. Tekanan darah normal tanpa dukungan farmakologis, atau peningkatan mendadak tekanan darah
e. Tidak adanya diabetes insipidus
f. Refleks tendon dalam, refleks abdominal superfisial, respon fleksi tripel
g. Refleks Babinski
PEMERIKSAAN KONFIRMATIF APABILA TERDAPAT INDIKASI
Diagnosis
mati batang otak merupakan diagnosis klinis. Tidak diperlukan
pemeriksaan lain apabila pemeriksaan klinis (termasuk pemeriksaan
refleks batang otak dan tes apnea) dapat dilaksanakan secara adekuat.
Pada beberapa pasien dengan kondisi tertentu seperti cedera servikal
atau kranium, instabilitas kardiovaskular, atau faktor lain yang
menyulitkan pemeriksaan klinis untuk menegakkan diagnosis mati batang
otak, perlu dilakukan tes konfirmatif.
Pemilihan
tes konfirmatif sangat tergantung pada pertimbangan praktis, mencakup
ketersediaan, kemanfaatan, dan kerugian yang mungkin terjadi. Beberapa
tes konfirmatif yang biasa dilakukan antara lain:
a. Angiography (conventional, computerized tomographic, magnetic resonance, dan radionuclide):
kematian
batang otak ditegakkan apabila tidak terdapat pengisian intraserebral
(intracerebral filling) setinggi bifurkasio karotis atau sirkulus Willis
b. Elektroensefalografi:
kematian batang otak ditegakkan apabila tidak terdapat aktivitas elektrik setidaknya selama 30 menit.
c.
Nuclear brain scanning: kematian batang otak ditegakkan apabila tidak
terdapat ambilan (uptake) isotop pada parenkim otak dan/atau jaringan
vaskular, bergantung teknik isotop (hollow skull phenomenon)
d.
Somatosensory evoked potentials: kematian batang otak ditegakkan
apabila tidak terdapat respon N20-P22 bilateral pada stimulasi nervus
medianus.
e. Transcranial doppler
ultrasonography: kematian batang otak ditegakkan oleh adanya puncak
sistolik kecil (small systolic peaks) pada awal sistolik tanpa aliran
diastolik (diastolic flow) atau reverberating flow, mengindikasikan
adanya resistensi yang sangat tinggi (very high vascular resistance)
terkait peningkatan tekanan intrakranial yang besar.
PENILAIAN DAN SERTIFIKASI
1.
Dua dokter spesialis yang berkompeten (minimal 3 tahun setelah
lulus dan telah mendapatkan pelatihan untuk menentukan MO) dapat
mendiagnosis MO untuk menerbitkan sertifikasi MO. Mereka adalah dokter
anak, anestesi, neurologi dan bedah saraf. Dokter yang berkepentingan
dalam transplantasi organ tidak disertakan untuk sertifikasi MO
2.
Penilaian dan sertifikasi harus diulang setelah penilaian pertama
(dengan interval diantara 2 pemeriksaan tergantung dari usia penderita),
tidak harus dokter spesialis yang sama
3.
Sertifikasi MO ditentukan oleh sejumlah dokter pertama (dokter A
dan B) dan dilengkapi oleh 2 dokter yang lainnya (dokter C dan D) atau
dokter A dan B jika dokter yang sama dapat melakukan tes ulangan
4.
Waktu untuk menentukan kematian adalah waktu tes ke dua. Jika
detak jantung penderita berhenti sebelum tes kedua, saat itu ditetapkan
sebagai waktu kematian
5. Sertifikasi MO hanya dilakukan di RS dengan fasilitas lengkap perawatan intensif kardiopulmoner pada penderita koma (4).
KESIMPULAN
Kematian
batang otak didefinisikan sebagai hilangnya seluruh fungsi otak,
termasuk fungsi batang otak, secara ireversibel. Tiga tanda utama
manifestasi kematian batang otak adalah koma dalam, hilangnya seluruh
reflex batang otak, dan apnea. Jadi seorang dokter harus memahami benar
konsep kematian batang otak, karena hal ini di antaranya dapat bermakna
tidak perlunya lagi life support (penyokong kehidupan) atau sebagai
suatu syarat mutlak diperkenankannya donor organ untuk transplantasi.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Sunatrio,S.Penentuan Mati,Pengakhiran Resusitasi Darurat dan Jangka
Panjang.Bag Anastesiologi FKUI/RSCM. diunduh: 8 september 2010
2. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05_178Kematianbatangotak.pdf/05_178Kematianbatangotak.html .diunduh: 8 september 2010
3. http://penentuanmati.webs.com/definisimati.htm. diunduh: 13 september 2010
4.
Saharso,D. Mati otak. Divisi Neuropediatri Bag./SMF Ilmu Kesehatan
Anak –FK Unair/RSU Dr.Soetomo Surabaya.Available at
http://www.pediatric.com. diunduh: 13 september 2010
0 komentar:
Posting Komentar