pemenuhan gizi pasien ICU

Sebanyak 75% pasien ICU ditemukan mengalami malnutrisi akut pada saat masuk (first admission). Kondisi penurunan status gizi selama masa rawat secara signifikan lebih parah terjadi pada pasien dengan status gizi buruk dibandingkan dengan kelompok pasienyang beresiko mengalami malnutrisi berdasarkan hasil skrining gizi (Kim dan Choi-Kwon, 2011).
Early enteral nutrition (early EN) adalah memberikan nutrisi enteral dalam kurun waktu 24 jam pasien masuk ruang ICU/timbulnya critical illness. Early EN terbukti dapat mencegah kerusakan yang timbul pada saluran pencernaan terutama fili-fili usus yang diakibatkan oleh puasa. Hal ini dapat memberikan keuntungan secara klinis dan telah dibuktikan oleh banyak penelitian dan review meta-analysis. Early EN terbukti dapat menurunkan angka mortalitas dan pneumonia serta dapat mempertahankan fungsi imunitas pada pencernaan. Target early EN adalah memberikan formula enteral rata-rata 32ml/jam kemudian meningkatkan secara bertahap sesuai daya terima pasien terhadap pemberian makanan enteral (Doig, 2013).
Berdasarkan kajian meta analysis terhadap beberapa penelitian dengan disain RCT membuktikan bahwa early feeding pada pasien dapat menurunkan kejadian komplikasi infeksi dan lama perawatan di ICU. Turunnya kejadian komplikasi infeksi dikarenakan dengan pemberian early feeding dapat mempertahankan dan meningkatakan imunitas tubuh pada kondisi kritis. Disarankan bahwa pemberian nutrisi enteral pada pasien di ICU dilakukan dalam waktu 12 jam sejak masuknya pasien, dalam kondisi kritis seperti apapun. Tidak ada manfaat yang dapat dibuktikan dengan melakukan penundaan support nutrisi pada pasien. Intake kalori yang disarankan pada pasien sepsis adalah 25-30 kkal/kgBB/hari dengan asupan protein sebanyak 1,5g/kgBB/hari. Beberapa penelitian eksperimental menyatakan bahwa memberikan asupan  berdasarkan metabolic expenditure/BMR saja dapat memperparah kondisi inflamasi dan meningkatkan resiko mortalitas pada pasien dengan sepsis. Prinsip manajemen nutrisi pada pasien sepsis yang terbaik adalah: do it early, do it gastrically, do it with immune-enhancingdiet and do it slowly (Aguilar-Nascimento, dkk., 2012). Tujuan dari enteral feeding adalah untuk memenuhi kebutuhan kalori dan zat gizi pasien tanpa menimbulkan efek yang memperparah kondisi/keluhan pasien. Keputusan untuk enteral feeding meliputi antara lain:

• Rute: gastric vs jejunal à biasanya rute melalui gastric lebih aman karena mudah menempatkan dan memonitor pipa makanan (simple), rute melalui jejunal membutuhkan waktu yang lebih banyak dan harus mendapatkan verifikasi dan panduan secara radiologis (kompleks)
• Formula enteral: kebutuhan nutrient spesifik pada pasien
• Jumlah dan frekuensi pemberian formula: bolus vs continuous à pemberian dengan cara bolus tidak boleh pada pemberian rute via jejunal

Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa pengosongan lambung membutuhkan waktu pemanasan atau pemberian makan pada pasien dengan enteral feeding harus dilakukan secara perlahan dengan jumlah yang sedikit. Pemberian enteral feeding yang dimulai dengan perlahan dan jumlah sedikit oleh tenaga medis bertujuan untuk mengevaluasi kegagalan pemberian makan, namun pada kenyataannya sebelum hasil didapatkan biasanya kekurangan gizi/wasting yang terjadi pasien sudah menjadi terlalu parah dan memperburuk kondisi pasien. Oleh karena pertimbangan tersebut, maka pemberian enteral feeding dengan cara tetesan perlahan sebaiknya diabaikan karena tidak ada perbedaan outcome pasien yang relevan antara pemberian makan dengan perlahan dan sedikit-sedikit dibandingkan dengan segera memberikan makanan sesuai target kebutuhan pasien. Justru dengan memberikan jumlah asupan makanan segera dan sesuai dengan target kebutuhan pasien akan menguntungkan bagi kondisi pasien secara umum dan tenaga medis untuk mengetahui batasan toleransi pemberian feeding enteral pada pasien dan dengan cepat mengetahui penyesuaian yang harus dilakukan setelahnya (Rolandelli, dkk., 2005).

Kegawatan dan Kondisi Kritis Pada Pasien ICU
Seseorang yang menjalani masa rawat di Intensive Care Unit (ICU) atau intermediate care unit dalam periode waktu yang lama (mingguan hingga bulanan) biasanya dapat disebut dengan istilah Chronic Critical Illness (CCI). Kondisi CCI ditemukan pada 5-10% dari pasien yang ada di ICU. Kegagalan untuk dilakukan penyapihan dari ventilator, kelumpuhan dan hipoalbuminemia (kwarshiorkor-like malnutrition) ,neuroendocrine exhaustion, penyakit metabolism tulang, myopathy dan naturopathy merupakan beberapa manifestasi dari CCI. Pasien dengan CCI akan berada dalam perawatan intensif (ICU) dalam periode waktu yang lama pasien dengan CCI membutuhkan sumber daya yang langka dalam penanganannya dan kebanyakan kasus pasien meninggal oleh karena komplikasi infeksi. Kondisi medis yang terjadi pada pasien dengan CCI antara lain: kebutuhan akan tracheostomy dan ketidakmampuan tubuh untuk mencapai nilai normal serum albumin. Kondisi hipoalbuminemia dan malnutrisi pada pasien CCI merupakan hasil dari respon stress tubuh yang berkepanjangan (dalam waktu lama) dengan katabolisme hiperadregenic  persisten. Pasien dengan CCI mengalami kondisi hiperkatabolik dan bukan hipermetabolik. Hal ini menyebabkan hilangnya massa otot diafragmatik dan kekuatan otot pernafasan. Pemenuhan nutrisi pada pasien CCI difokuskan untuk mendukung massa protein tubuh atau tujuan utama dari pemberian makan adalah untuk mencapai nilai keseimbangan nitrogen (mendekati) positif. 1,5-2,0 g protein/kgBB pasien diberikan untuk menjaga massa otot dan kalori selain dari protein dipenuhi minimal untuk kebutuhan metabolism/BMR. Yang harus diwaspadai dari pasien CCI adalah sindroma refeeding dan overfeeding. Intoleransi pasien terhadap pemberian makanan melalui enteral tube harus selalu dimonitor, seperti munculnya  peningkatan asam lambung, distensi abdomen, mual-muntah, aspirasi, penumonitis dan diare. Jika terjadi intoleransi terhadap pemberian makanan enteral maka support dari parenteral dapat digunakan (Rolandelli, dkk., 2005).
Sepsis merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di dunia dan menjadi penyebab utama kematian pada pasien yang dirawat di noncoronary intensive care units/Intensive Care Unit (ICU). Tingkat kefatalan pasien sepsis adalah 30-40% kasus yang diduga akan terus meningkat seiring dengan pertambahan populasi usia lanjut dan juga banyaknya pengobatan menggunakan immunosuppressive agents. Pada pasien dengan kondisi kritis penggunaan total parenteral nutrition (TPN) berhubungan dengan penurunan imunitas dan peningkatan insidensi infeksi dan komplikasi dan juga meningkatkan resiko kematian dibandingkan dengan penggunaan enteral nutrition. Pasien dengan sepsis biasanya akan mengalami resiko yang tinggi terhadap komplikasi dan kematian dengan digunakannya TPN, oleh karena itu sebaiknya nutrisi enteral sebaiknya menjadi pilihan yang paling baik dan aman kecuali apabila ditemukan adanya disfungsi pada usus/GI track pasien. Sudah banyak penelitian yang menemukan dan mendukung bahwa konsep pemberian makanan enteral pada pasien dapat meningkatkan utilisasi zat gizi, mencegah iskemia pada usus dan juga meningkatkan performa sirkulasi darah.
Pemenuhan nutrisi pada pasien dalam kondisi kritis telah banyak didukung oleh penelitian di dunia dan sebaiknya dilakukan secara cepat dan sesegera mungkin memenuhi kebutuhan total energi dan zat gizi. EN merupakan pilihan yang diprioritaskan dan  harusdiberikan dalam periode waktu 24-48 jam setelah pasien masuk ruang ICU. Walaupun setelah dilakukan operasi seperti GI anastomosis, pemberian nutrisi secara oral maupun enteral tidak hanya dikatakan aman tapi juga berhubungan dengan peningkatan kondisi penyembuhan dan berkurangnya resiko komplikasi. Pemberian EN dengan kandungan immune nutrients dapat meningkatkan proses perbaikan kondisi pasien yang mengalami kondisi kritis. Beberapa nutrien yang dikategorikan sebagai immune nutrients yang dapat dimasukkan ke dalam formula EN adalah arginine. Defisiensi arginin biasanya terjadi setelah dilakukan trauma pasca operasi, pemberian EN perioperatif dapat menhindarkan pasien dari resiko terjadinya komplikasi infeksi dan gangguan pada anastomotis. Arginine bersamaan dengan omega tiga yang diberikan pada suplementasi perioperatif dapat mengembalikan fungsi T-limfosit, termasuk CD4 count yang menguntungkan pada pasien bedah. Arginine juga dapat mempercepat penyembuhan luka dengan meningkatkan produksi poliamines (Aguilar-Nascimento, 2012).

Faktor Penghambat Pemenuhan Kebutuhan Gizi Pada Pemberian Enteral Nutrition
Walaupun perkembangan administrasi EN saat ini telah berkembang dari tahun ke tahun dalam hal keahlian, material dan formula, sebuah artikel review menggarisbawahi terjadinya pemenuhan gizi pada pasien ICU yang inadekuat dikarenakan oleh beberapa faktor penghambat. Terjadinya ketidak-adekuat-an EN untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi kritis sangat sering ditemukan.Hanya sekitar 50-95% pemenuhan energi dan rata-rata 38-82% untuk pemenuhan asupan protein yang tercapai. Selama dirawat di ICU hanya 14-52% pasien yang berhasil mencapai target asupannya. Kondisi di mana pemenuhan kebutuhan pasien tidak tercapai dikatakan sebagai kondisi underfeeding. Underfeeding berhubungan secara signifikan terhadap munculnya outcome yang buruk pada pasien seperti misalnya:

• Infeksi
• Luka tekan
• Sulitnya penyembuhan luka
• Lama rawat inap yang panjang
• Peningkatan morbiditas dan mortalitas

Beberapa kondisi yang menjadi penghalang dalam usaha pemenuhan nutrisi pasien dengan EN yang memunculkan kondisi underfeeding antara lain adalah:

• Inisiasi EN yang ditunda
• Frekuensi dan jumlah pemberian yang inadekuat (preskripsi yang kurang)
• Tidak terpenuhinya preskripsi yang seharusnya diberikan pada pasien
• Interupsi proses pemberian EN

Faktor terkait karakteristik pasien sendiri ternyata tidak memiliki hubungan signifikan terhadap terjadinya underfeeding seperti status gizi dan keparahan penyakit.Interupsi pemberian EN yang juga menyebabkan tidak terpenuhinya preskripsi yang seharusnya diberikan pada pasien disebabkan oleh misalkan: tes untuk diagnosis, prosedur operasi, intoleransi pada saluran pencernaan, gangguan pada feeding tube dan prosedur rutin keperawatan. Salah satu usaha yang dapat dilakukan untuk menghindari underfeeding pada pasien ICU adalah menetapkan dan menjalankan protokel baku untuk pemberian asupan gizi yang harus dijalankan oleh tenaga medis terutama perawat. Pada proses pemberian EN, early feeding dan rapid progression untuk mencapai target pemenuhan energi dan protein berkontribusi positif terhadap terpenuhinya asupan gizi pasien ICU(Kim, dkk., 2012).

Parenteral Nutrition Support
Pemberian Parenteral Nutrition (PN) dini dengan kontraindikasi relatif terhadap pemberian EN tidak menimbulkan perbedaan signifikan pada pasien ICU. Dengan support dari parenteral resiko untuk dilakukan tindakan invasif pemasangan ventilator berkurang namun tidak mengurangi masia rawat di ICU atau lama rawat inap di RS secara keseluruhan (Doig, dkk., 2013). EN tetap disarankan untuk menjadi pilihan pertama bagi pasien karena penggunaannya yang secara signifikan dapat menekan terjadinya komplikasi infeksius pada pasien dengan kondisi kritis dan lebih ekonomis dibandingkan dengan penggunaan PN. Penggunaan PN pada pasien dengan kondisi kritis meningkatkan resiko terjadinya hiperglikemi (Gramlich, dkk.,2004).
Hingga kini penggunaan PN pada pasien kritis masih diperdebatkan terkait efeknya yang dapat menimbulkan komplikasi infeksi pada pasien walaupun dalam kondisi pasien tidak dapat menerima EN. Pedoman yang dikeluarkan oleh Amerika dan Eropa menunjukkan perbedaan pendapat. Pedoman yang dikeluarkan pada tahun 2009 oleh European Society for Clinical Metabolism and Nutrition mengatakan bahwa setelah 2-3 hari pemberian EN tidak dapat dilakukan untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien maka dalam waktu 24-48 jam, PN dapat diberikan. Sedangkan guideliness yang dikeluarkan tahun 2009 oleh American Society of Enteral and Parenteral Nutrition mengatakan bahwa pasien ICU yang selama tujuh hari pertama tidak dapat diberikan EN maka dukungan gizi yang lain tidak perlu untuk diberikan, termasuk PN(Aguilar-Nascimento, 2012).