contoh pemeriksaan fisik dan operasi pasien kanker tiroid

DENTIFIKASI PASIEN

   Nama                                 : Ny. I.N

   Tempat / Tanggal lahir      : Jakarta / 2 Mei 1978

   Umur                                 : 31 tahun

   Jenis kelamin                     : Perempuan

   Agama                               : Islam

Alamat                               : Pasar  Minggu, Jakarta Selatan

   Pekerjaan                           : Ibu rumah tangga

   Status perkawinan              : Kawin

   Masuk RSUP Fatmawati    : 26 November 2008

   Keluar RSUP Fatmawati    : 30 November 2008

II. ANAMNESIS

     Didapat dari rekam medis pada tanggal 11 Februari 2009

A.    Keluhan utama : Benjolan di leher kiri sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit

B.     Riwayat penyakit sekarang :

      Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher kiri sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit. Benjolan tersebut diakui pasien tidak terasa nyeri, tidak berdarah dan tidak bernanah. 2 tahun yang lalu benjolan sebesar kelereng, makin lama benjolan membesar sebesar telur ayam. Pasien sempat berobat ke alternatif. Pasien lalu berobat ke puskesmas dan didiagnosakan terdapat tanda-tanda keganasan lalu dikonsul ke RS Fatmawati. Suara serak disangkal pasien. Pasien juga menyangkal nafsu makannya turun dan tidak ada penurunan berat badan yang drastis. Pasien turut menyangkal pernah terpapar sinar radiasi. Pasien menyangkal adanya jantung berdebar-debar, sering keringatan maupun tangan yang menggeletar.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

            Pasien mempunyai riwayat asma bronkiale. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, pemyakit jantung maupun alergi terhadap obat dan makanan disangkal.

     D. Riwayat Penyakit Keluarga :

            Kakak pasien mempunyai riwayat asma bronkiale. Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus atau penyakit jantung disangkal.

      E. Riwayat Hidup :

            Pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien tidak pernah bekerja di luar. Pasien mempunyai kebiasaan makan makanan pedas dan bergoreng.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS GENERALIS

Keadaan umum           : Sakit sedang

Kesadaran                   : Compos mentis

Tanda vital                  : TD                 : 120/80 mmHg

                                      Nadi              : 120x/menit, isi cukup, equal, reguler

                                      Suhu              : 36,5°C

                                      Pernafasan     : 20x/menit, thorakoabdominal

Kepala                         : normocephali, distribusi rambut merata, bejolan (-)

Mata                            : pupil bulat isokor, konjungtiva 
                                      anemis +/+,                      

sclera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, exopthalmus (-)

Telinga                        : Normotia, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik -/-,

 serumen -/-, sekret -/-.

Hidung                        : Deviasi septum (-), concha eutropi, mukosa hiperemis (-),                         

                                     Sekret (-).

Mulut                          : Bibir : normal, sianosis (-)

                                      Lidah : kotor (-), tremor (-), deviasi lidah (-)

                                      Tenggorokan : deviasi uvula (-), tonsil T1-T1 tenang,

                                      Faring hiperemis (-)

Leher                           : LIHAT STATUS LOKALIS
Thorak    :

         Paru-paru : Inspeksi     : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

                          Palpasi        : Simetris fremitus kanan=kiri.

                          Perkusi       : Sonor pada kedua lapangan paru.

                          Auskultasi  : Suara pernapasan vesikuler pada kedua lapangan paru,

                                               wheezing -/-, ronki -/-

         Jantung :  Inspeksi       : Ictus cordis terlihat

                         Palpasi        : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis

                                              sinistra

                         Perkusi       : Batas kiri jantung      : Linea midclavicularis sinistra.

                                              Batas kanan jantung  : Linea sternalis dextra.

                                              Batas atas jantung     : ICS III.

                        Auskultasi    : Murmur          : (-)

                                             Gallop            : (-)

          Abdomen :

    Inspeksi       : datar, tidak ada bekas operasi

  Palpasi         : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),

           Pembesaran hepar dan lien (-)

  Perkusi         : timpani di seluruh abdomen, shifting dullness (-)

  Auskultasi    : bising usus (+) normal.

                     Ekstremitas  : akral hangat, edema (-), sianosis (-), tremor (-), benjolan (-).

B. STATUS LOKALIS

                    Inspeksi         : Tampak benjolan bulat di regio colli anterior sinistra.                                   

                                      Warna sama dengan kulit sekitarnya.

                                      Kulit tidak meradang.

                                      Benjolan tidak mengeluarkan darah atau pus

Palpasi           : Teraba massa di regio colli anterior sinistra dengan ukuran 3 x 2 cm, bentuk bulat, batas tegas, konsistensi kenyal, permukaan licin, tidak mobile, melekat pada dasar jaringan sekitar, panas (-), nyeri tekan (-).

                        Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

              Auskultasi     : Bruit (-)

IV. RESUME

Pasien datang ke RS dengan keluhan benjolan di regio colli anterior sinistra dengan ukuran kira-kira 3 x 2 cm, berbentuk bulat, batas tegas, konsistensi kenyal, permukaan licin, tidak mobil, melekat pada dasar jaringan sekitar. Benjolan tidak nyeri, tidak berdarah dan tidak ada pus. Pasien menyangkal adanya suara serak,m penurunan berat badan yang drastis. Pasien juga menyangkal adanya tanda-tanda hipertiroid seperti takikardi, keringat berlebihanbdan tremor. Pasien sempat berobat ke alternatif. Pasien lalu berobat ke puskesmas dan dikonsulkan ke RS Fatmawati dengan diagnosa tanda-tanda keganasan. Pasien mempunyai riwayat asma bronkiale. Riwayat hipertensi, diabetes melitus,alergi obat dan makanan disangkal pasien.

V.  DIAGNOSA KERJA

            Karsinoma tiroid papilare

VI.   DIAGNOSA BANDING

1. Struma nodosa non toksik
2. Struma Hashimoto
3. Karsinoma paratiroid
4. Metastasis tumor
5. Limfoma malignum

VI.  PEMERIKSAAN PENUNJANG

         Pemeriksaan laboratorium (hasil di lampiran 1)

         Pemeriksaan in vitro (kadar T3,T4,TSH) (hasil di lampiran 2)

         Pemeriksaan Histopatologi (hasil di lampiran 3)

         Pemeriksaan USG (hasil di lampiran 4)

VII.  PENATALAKSANAAN

        Operasi debulking tumor            

        Radioterapi eksterna

VIII. PROGNOSIS

      ad vitam                :   dubia ad malam

      ad fungsionam      :   dubia ad malam

      ad sanationam       :   dubia ad malam

LAPORAN OPERASI

Tanggal 27 november 2008

Nama ahli bedah : dr. Ismairin Oesman SpB Onk.

Diagnosa operatif : susp. Ca Tiroid

Diagnosa post operatif: Ca Tiroid

Jenis operasi : Debulking tumor

Laporan operasi:

Dilakukan pengangkatan tumor kelenjar tiroid pada regio colli anterior sinistra.

Pada pengangkatan ditemukan tumor lengket ke otot sekitarnya dan ke trakea.

Konsistensi tumor kenyal dan keras serta berdarah.

Dilakukan VC (potong beku) di sekitar eksisi tumor.

Dilakukan debulking tumor

Lampiran 1

Hasil Laboratorium

Tanggal 26 November 2008

Hematologi

Hb                                           12.4 g/dl

Ht                                            33%

Leukosit                                  12.6 ribu/ul

Trombosit                                330 ribu/ul

Eritrosit                                   4.4 juta/ul

Fungsi Ginjal

Ureum Darah                          14 mg/dl

Creatinin Darah                       0.5 mg/dl

Gula Darah

GDS (gula darah sewaktu)     94 mg/dl

Gas Darah

pH                                           7.39

pCO2                                      36.3 mmHg

pO2                                         138.6 mmHg

Suhu                                        37 ºC

Fl O2                                       21 %

BP                                           750 mmHg

HCO3                                     22.4 mmol/L

O2 saturasi                              98.7 %

BE                                           -1.4 mmol/L

Total CO2                               23.5 mmol/L

Na                                           143 mmol/L

K                                             3.9 mmol/L

Klorida                                    110 mmol/L

Golongan Darah

Aglutinasi A(+)

Lampiran 2

Hasil pemeriksaan in vitro

Tanggal 26 November 2008

T3                                            75 ng/dl

T4                                            6.4 ug/dl

TSH sensitif                            0.4 uUI/ml

Lampiran 3

Hasil pemeriksaan histopatologi

Tanggal 27 November 2008

Diagnosa kerja: Ca Tiroid

Makroskopik: Diterima 1 pot berbenjol-benjol dengan ukuran 5 x 31/ 2 x 3 cm. Padat sebagian. Cetak 3 cup/2 blok.

Mikroskopik: Sediaan jaringan tumot tiroid dengan susunan papiler bercabang-cabang dengan struma jaringan fibrovaskular. Epitel dengan gambaran sebagian tersusun berlapis-lapis tidak beraturan.

Kesan : Adenocarcinoma Thyroid Papillare

Lampiran 4

Pemeriksaan USG Tiroid

Tanggal 26 November 2008

Lobus kanan: ukuran dalam batas normal. Echostruktur normal. Tampak nodul kecil hipoechoic.

Lobus kiri: ukuran lebih besar dari normal echostruktur. Normoechoic, tampak nodul batas tegas echostruktur inhomogen dengan kalsifikasi dan degenerasi kistik di dalamnya.