penggunaan ventilator

Peningkatan  penggunaan alat bantu nafas (ventilator dan sejenisnya) pada akhir-akhir ini baik diunit perawatan intensif maupun kamar bedah menuntut banyak kemampuan khusus baik dokter maupun paramedis dalam tehnik pemakaian ventilator.

Pemakaian satu jenis ventilator yang dikuasai dengan baik lebih bermanfaat dari segala jenis ventilator yang hanya diketahui serba sedikit. Penggunaan ventilator yang sederhana lebih di prioritaskan daripada ventilator yang dilengkapi banyak tombol yang rumit serta membingungkan bagi yang kurang pengalaman.Yang paling penting bagi paramedis minimal mengetahui dasar penggunaan ventilator dan apa yang harus dimonitor agar sasaran yang diinginkan bisa dicapai.

Sama halnya dengan obat ,ventilator juga punya ukuran dan aturan pemberian dan indikasi serta efek samping yang perlu dipertimbangkan sebelum menggunakannya.

Definisi :
Ventilator/respirator adalah alat memberikan nafas buatan secara mekanik. Nafas yang dibuat orang lain disebut nafas buatan sedangkan nafas dengan kemauan pasien sendiri disebut pernafasan spontan.

Nafas buatan bisa dilakukan dalam beberapa cara :

A. Manual methode :
Holger Nielsen
Penderita tengkurap dilakukan penekanan pada punggungnya dan penarikan lengan sebanyak 12x permenit.
Schafer :
Menekan punggung dan mengangkat pinggul penderita berganti-ganti 12 x per menit.
Silvester :
Penderita telentang lengan diangkat vertikal diatas kepala kemudian diletakkan diatas dada lalu ditekan 12 x per menit.
B. Meniup udara expirasi:
– mulut kemulut
– mulut kehidung
Cara B lebih efektif mudah paling sering digunakan dari pada  cara A.
C.Memberikan tekanan negatif diluar tubuh penderita sehingga dada,mengembang terjadi inspirasi kemudian tekanan dijadikan positif terjadi expirasi.
Contoh-Cabinet respirator
Cuirass respirator.
D. Memberikan tekanan positif kejalan nafas:
Contoh – Ventilator RCF,drager
Ini yang paling banyak digunakan belakangan ini.

Note: Yang dimaksud tekanan positif ialah tekanan diatas satu atsmosfer dalam hal ini tekanan satu atsmosfer dianggap sama dengan nol,sedangkan tekanan negatif sama dengan tekanan dibawah satu atsmosfer.

Prinsip dalam melakukan nafas buatan:

Time saving is live saving (waktu adalah nyawa). Jangan buang waktu,lakukan apa yang mudah bagi anda jangan tunggu fasilitas ini dan itu,tenggang waktu hanya tiga menit bagi penderita yang parunya sebelumnya normal. Lewat tiga menit apnoe cadangan oksigen diparu habis terkuras, dan hipoksia otak diambang pintu. Bila fasilitas air viva memungkinkan segera gunakan,tak perlu tergesa gesa mengintubasi apalagi belum trampil melakukannya bisa berbahaya. Ingat rangsangan intubasi  dalam kondisi hipoksia dan hiperkarbia akan merangsang vagal reflex menyebabkan spamo laryng,bradikardi sampai cardiac arrest.

Pemakaian airviva membutuhkan pelatihan khusus agar udara yang diperas benar-benar masuk keparu bukan keperut,sungkup muka yang sesuai dan posisi kepala yang tepat (Sniffing position) merupakan syarat utama keberhasilan airviva.

Bila terjadi henti nafas (apnoe) langsung lakukan nafas buatan 3-4x berturut-turut baru periksa deyut jantung (nadi carotis),bila negatif lakukan pijat jantung luar. Satu hal yang paling penting jalan nafas harus bebas hambatan baik oleh sebab lidah yang jatuh kebelakang maupun lendir atau benda asing.

Dalam peristiwa kegawatan selalu ingat 6B(breath,bleed,brain,bladder,bone) dimana gawat nafas menempati urutan pertama oleh sebab itu pemberian nafas buatan didahulukan daripada yang lain.

Bila ada obstruksi jalan nafas bagian atas lakukan crycothyreodectomi,yaitu membuat irisan pada membran crycothyroid yang anatomis mudah dikenal,superficial & sedikit  pembuluh darah. Trachestomi hanya dilakukan setelah masa kritis berlalu. Bila ada sumbatan pada trachea atau laryng coba lakukan pukulan dipunggung atau back blow.

Mekanisme nafas spontan:

Pada nafas spontan inspirasi dimulai dari turunnya diaphragma kearah abdomen sehingga rongga thorak semakin besar dan tekanannya semakin negatif (-10cmH2O) maka udara luar akan masuk kedalam alveoli. Pada waktu expirasi diaphragma kembali keposisi semula tekanan negatif dalam thorak menurun (-5 cm H2O) dan udara keluar ke atsmosfer.

Baik pada waktu inspirasi maupun expirasi tekanan dalam thorak tetap negatif maka dalam keadaan normal pada akhir expirasi alveoli tetap mengembang dimana tekanan dalam alveoli (0 cmH2O) tetap lebih besar dari tekanan dalam thorak (-5 cmH2O). Pada akhir inspirasi maupun expirasi tekanan dalam alveoli tetap sama dengan udara luar (0 ccmH2O).

Adanya tekanan negatif ini banyak membantu menyedot darah vena kembali kejantung tetapi sebaliknya tekanan positif(ventilator) menghambat sehingga venous return dan akhirnya tekanan darah menurun.

Type nafas buatan yang diberikan ventilator :
a.Nafas terkendali (Controlled respiration)

Pernafasan pasien diambil alih sepenuhnya oleh ventilator  dengan perkataan lain pasien tak bernafas sama sekali (apnoe). Ventilator memberikan udara inspirasi sementara expirasi berjalan pasif.

b.Nafas dibantu sebagian(Assisted ventilation/respiration):

Sebagian inspirasi pasien dibantu ventilator untuk mencukupinya. Dalam hal ini pasien masih bernafas spontan hanya tak kuat lalu dibantuoleh ventilator dengan syarat usaha inspirasi pasien masih bisa mentriger(stimuler) ventilator memberikan sejumlah udara pernafasan, hal ini hanya mungkin kalau pernafasan pasien tak terlalu lemah atau cepat.

c. Nafas wajib (Intermittent mandatory ventilation)

Ventilator memberikan ventilasi dengan frekuensi tertentu tetapi tak setiap kali bernafas seperti assisted ventilation. Dalam hal ini ventilasi yang diberikan ventilator bisa berdasarkan pacuan atau trigger dari usaha inspirasi pasien seperti assisted ventilation disebut synchronous intermittent mandatory ventilation)(SIMV) tetapi bisa langsung tanpa trigger (controlled ventilation) disebut intermittent mandatory ventilation ( IMV).

Penggunaan SIMV sangat populer karena tak akan menimbulkan tabrakan antara pernafasan pasien dan ventilator sehingga terjadinya peregangan alveoli minimal,atau tersedotnya kembali udara expirasi bisa dicegah.

Pola nafas bantu :

a.Memberikan tekanan positif selama inspirasi sedangkan expirasi pasif. Dalam hal ini tekanan pada akhir inspirasi positif sementara akhir expirasi tetap nol disebut dengan IPPV(Intermittent Positive Pressure Ventilation) atau ZEEV (Zero End Expiratory Pressure).

b.Bila pada akhir expirasi juga diberi tekanan positif disebut PEEP(Positive End Expiratory Pressure) atau CPPV(Continous Positive Pressure Ventilation) sebab baik pada inspirasi maupun expirasi tetap diberikan tekanan positif.

c. Bila pada akhir expirasi diberi tekanan negatif  disebut NEEP (Negative End Expiratory Pressure).
Cara kerja ventilator :

a.Pressure cycled :

Tekanan inspirasi yang diberikan diatur ventilator, bila tekanan tersebut sudah dicapai maka inspirasi berakhir tak soal apakah udara yang masuk keparu cukup atau tidak. Bila ada gangguan di jalan nafas apa itu berupa lendir, odem, atau elastisitas paru berkurang maka tekanan yang diatur cepat dicapai dan inspirasi cepat selesai akibatnya terjadi hipoventilasi.

b.Volume cycled :

Volume udara yang diberikan diatur pada ventilator sesuai besarnya dengan tidal volume pasien. Tidal volume adalah jumlah udara yang keluar masuk paru pasien pada pernafasan spontan dalam satu kali bernafas.Bila volume yang diatur tercapai maka inspirasi berakhir. Walaupun ada tahanan meningkat dijalan nafas atau elastisitas paru menurun jumlah udara yang masuk ke paru tetap sesuai yang diatur hanya tekanan bisa sampai demikian tingginya mengakibatkan pneumothorak tetapi ini bisa di cegah bila dilengkapi denganvalv(klep) yang mengeluarkan kelebihan tekanan (pressure relieve valve).

c. Time cycled :

Lamanya inspirasi dan expirasi diatur pada ventilator bila waktu yang diatur tercapai maka berakhirlah inspirasi atau expirasi. Bila ada hambatan dijalan nafas tentu diperlukan waktu yang lebih lama agar udara cukup masuk keparu sehingga bila waktu sudah berakhir tentu udara belum cukup masuk keparu, atau pada saat expirasi berakhir belum seluruh udara yang diharapkan akan keluar dari paru.

Ventilator yang ideal adalah volume cycled time preset, dimana volume dan waktu diatur pada ventilator sehingga tepat waktu inspirasi berakhir, volume udara yang masuk ke paru sesuai dengan yang telah diatur, dengan dilengkapi system volume dan pressure limiter (safety valv) maka setiap kenaikan volume dan tekanan dijalan nafas akan keluar dari klep pengaman. Apalagi dilengkapi system alarm bisa diketahui gangguan ventilator sedini mungkin, seperti terlepasnya konektor, kebocoran circuit, kehabisan oksigen dan lain-lain. Apalagi kalau dilengkapi system baterai (AC-DC) sehingga bila listrik padam bisa diambil alih accu selama satu jam.

Indikasi pemakaian ventilator :
1. Kegagalan nafas :
a. tak bernafas (apnoe)
b. tak kuat bernafas
2. Tak boleh bernafas
Ad.1. Bisa disebabkan faktor dalam paru : penyakit paru
sumbatan jalan nafas penekanan jalan nafas.
diluar paru :  fraktur iga otot dada dan abdomen lemah
centrum pernafasan rusak
Ad 2. Untuk memberi istirahat paru pasien atau menjamin olsigenasi dan ventilasi yang cukup seperti post thorakotomi atau craniotomi.

Pernafasan disebut gagal bila tak bisa menyedot oksigen atau mengeluarkan CO2 secara sempurna. Parameternya turunnya tekanan partiel O2 dalam darah arteri (PaO2)  atau meningkatnya tekanan partiel CO2 dalam darah arteri (PaCO2) atau dengan kata lain  adanya hipoksia atau hiperkapnia. Dalam keadaan normal PaO2  80-90 mmHg dan PaCO2 35-45. Menurut Saphiro 1975 bila PaCO2 > 50 mmHg atau  PaO2 < 50 mmHg merupakan parameter adanya kegagalan pernafasan mendadak (akut), dikenal sebagai Rule of Fifty (aturan 50).

Tetapi pemasangan ventilator lebih dini lebih baik untuk mencegah berkembangnya gagal nafas.
Secara klinis bisa dikenal :
– Frekuensi nafas < 10x  atau > 35x per menit.
– Pernafasan cuping hidung ditambah cyanosis.
– Aktifnya otot-otot nafas bantu
– Retraksi supra sternal atau intercostalis.
– Tachycardi atau bradicardi.
Cara penggunaan ventilator :
Meliputi:
a. persiapan
b. pengawasan
c. penyapihan
a. Persiapan :
Pasien bebaskan jalan nafas dari obstruksi pasang pipa tracheal yang sesuai (intubasi) untuk ini perlu perlengkapan :
*pipa trachea (endotracheal tube) segala ukuran
*laryngoscope segala ukuran
*pipa oropharyng (Guedel airway) segala ukuran
*Magil forceps membantu memasukkan pipa tracheal ke glottis.
*Syring 10 cc untuk memompa cuff endotracheal tube.
*Jelly (pelumas ) mengurangi trauma pipa trachea.
*Suction aparat untuk menghisap lendir dan benda asing.
*Bila pemakaian ventilator diperkirakan jangka panjang > 7 hari, tracheostomi.
-Ventilator
*Periksa oksigen apakah cukup.
*Test  ventilator apakah bisa bekerja.
*Test sistem monitoring bila ada.
*Bila ada paru buatan ditest apakah volume yang dipompakan cukup.
*Tentukan volume tidal  = berat badan x 10 cc.
*Frekuensi pernafasan diantara 12 -20x per menit.
*Konsentrasi oksigen (FiO2) antara 40-100% tergantung kebutuhan.
*Bila ada inspiratory flow atur antara 30-40 L/menit.
*Bila pasien apnoe atau dibikin apnoe gunakan controlled ventilation.
*Bila masih bernafas spontan tapi tak adekuat tapi masih mampu  mentriger ventilator gunakan assisted ventilation.

*Kalau frekuensi pernafasan terlalu cepat sehingga tak sempat mentriger ventilator gunakan intermittent mandatory ventilation (IMV), bila ada SIMV lebih baik, tetapi sebagian menganjurkan lumpuhkan total pernafasan pakai control ventilasi. Biasanya SIMV digunakan untuk menyapih ventilator dari pasien agar tak menimbulkan ketergantungan pasien pada ventilator. Bila keadaan paru masih baik bisa digunakan pola IPPV tetapi kalau terjadi atelectase atau meningkatnya tahanan jalan nafas sebaiknya dicoba PEEP agar dengan oksigen konsentrasi rendah cukup memberikan PaO2 normal yang tak mungkin dicapai dengan IPPV, Sekaligus keracunan oksigen bisa diminimalisir.

Biasanya PEEP diatur mulai dari 5 cmH2O dan tak lebih dari 15 cmH2O agar tak terganggu circulasi. Tetapi pada penderita trauma kepala akan menambah bendungan di otak memperberat odem otak. Untuk membantu venous return bisa digunakan  NEEP diatur antara -1 sampai -5 cmH2O, tekanan negatif > -5 cmH2O bisa menyebabkan atelectase atau airtrapping (terperangkapnya udara dibelakang penyempitan saluran nafas).

Pada beberapa ventilator dilengkapi sarana Sigh yaitu ventilasi yang lebih panjang dari normal (80-100)% diatas tidal volume normal, biasanya diberikan satu kali setiap 100x pernafasan untuk mengembangkan alveoli yang akan collaps sehingga bisa dicegah microatelectase.

Humidifier : Harus sudah dipersiapkan sebelum ventilator dipasang agar udara yang diberikan benar-benar fisiologis dimana suhu 37-40 derajat C, Kelembaban nisbi 100%.

Dalam keadaan normal hidung berfungsi sebagai humidifier tetapi setelah intubasi fungsinya hilang oleh sebab itu humidifier diperlukan untuk mencegah lendir tak mengental yang bisa menyumbat jalan nafas terutama pada bayi.

Pengawasan (monitoring) :

Sasaran penggunaan ventilator adalah tercapainya oksigenasi yang cukup dimana PaO2 antara 100-150 mmHg, kecuali pada RDS(Respiratory Distress Syndrome) kita cukupkan sekitar 80mmHg, dan ventilasi cukup sekitar 35-40 mmHg. Untuk itu 30 menit post pasang ventilator diperiksa analisa gas darah(AGD).

Perhatikan kembang kempis dada cukup dan simetris.;Bersihkan jalan nafas secara intensif agar jalan nafas lancar dan tercegah dari  infeksi. Hati-hati penghisapan lendir yang keliru malah terjadi penyedotan oksigen cadangan diparu, sampai terjadi collaps alveoli.

Prinsip penggunaan pengisap lendir :
– pengisap harus steril
– harus ditekuk waktu memasukkan kejalan nafas
– sebelum pengisapan diberi oksigen 100%.
– pengisap ditarik secara spiral tak boleh lebih dari 15 detik.

– setelah pengisapan diberi ventilasi oksigen 100% lagi.
Awasi kesadaran, tekanan darah, nadi (denyut jantung) serta ada tidaknya pernafasan spontan dan udara expirasi ditera dengan spirometer apakah sesuai dengan yang diinginkan.

Penyapihan (weaning):
Cara konvensional dengan melepaskan ventilator dari pasien bila diduga telah mampu bernafas spontan selama 5 menit, perhatikan frekuensi nafas, cyanosis, nadi dan tekanan darah kemudian hubungkan kembali selama 55 menit.

Bila jam pertama tak ada problem coba lepaskan lagi 10 menit, Ini dilakukan pada periode jam berikutnya dengan periode lepas 2x sebelumnya dengan syarat tanda vital baik.

Prinsipnya waktu lepas ditambah sedangkan hubungan dengan ventilator dikurangi. Bila selama 4-6 jam telah mampu bernafas spontan tanpa kelelahan ventilator tak diperlukan lagi.

Bila ada sarana SIMV cara ini lebih baik hanya dengan mengurangi frekuensi 2x per menit secara bertahap tanpa melepas ventilator dapat dicegah ketergantungan pasien pada ventillator sementara tiap tahap dimonitor tanda-tanda vital dan AGD. Setelah 1 jam bila normal turunkan lagi.

Kesimpulan  :

Telah dikemukakan prinsip umum, tujuan, indilaksi, tehnik pemakaian ventilator secara sederhana sebagai pedoman penatalaksanaan pasien dengan ventilator. Masalah perawatan dan hal lain dibahas dalam mata kuliah yang lain. Untuk kelengkapan pengetahuan agar dibaca buku lain yang berkenaan ventilator