penyakit jantung pada ibu hamil bagian 1

PENANGANAN

ANTEPARTUM

Penderita penyakit jantung harusnya dikonsulkan sebelum kehamilan karena mempertimbangkan risiko dari kehamilan, intervensi yang diperlukan dan potensi risiko  terhadap janin. Namun ada pula penderita yang tidak  terkoreksi terus hamil, pada keadaan ini keuntungan dan kerugian terminasi kehamilan atau melanjutkan kehamilan perlu dipertimbangkan dengan cermat. Keputusan untuk melanjutkan kehamilan harus mempertimbangkan dua hal penting yaitu : risiko medis dan  nilai seorang bayi bagi ibu tersebut dan pasangannya.⁶

Beberapa kelainan jantung dengan risiko kematian ibu  yang tinggi antara lain : sindroma Eisenmenger, hipertensi pulmonal dengan disfungsi ventrikel kanan dan sindroma Marfan dengan dilatasi aorta yang signifikan.¹

            Penanganan penyakit jantung pada kehamilan ditentukan oleh kapasitas fungsional jantung. Pada semua wanita hamil, tetapi khususnya pada penderita penyakit jantung, pertambahan berat badan yang berlebihan, dan retensi cairan yang abnormal harus dicegah.¹

            Memburuknya kondisi jantung dalam kehamilan sering terjadi secara samar namun membahayakan. Pada kunjungan rutin harus dilakukan pemeriksaan denyut jantung, pertambahan berat badan dan saturasi oksigen. Pertambahan berat badan yang berlebihan menandakan perlunya penanganan yang agresif. Penurunan saturasi oksigen biasanya akan mendahului gambaran radiologi (foto toraks) yang abnormal.¹

Salah satu prosedur penatalaksanaan selama kehamilan adalah membatasi aktifitas fisik sehingga mengurangi beban sistem kardiovaskuler. Dianjurkan  tidak melakukan aktivitas fisik yang berat  untuk mempertahankan aliran darah uterus dan menjaga kesehatan janin.⁷

Daftar pertanyaan yang terstruktur (tentang gejala) di bawah ini membantu dokter untuk waspada terhadap perubahan kondisi.¹

-          Berapa anak tangga yang dapat Anda daki dengan mudah ? – satu?, dua? atau tidak ada?

-          Dapatkah Anda berjalan satu blok ?

-          Dapatkah Anda tidur terlentang ?  - “Berapa bantal yang diperlukan untuk menyanggah?”

-          Apakah jantung Anda berdegup kencang ?

-          Apakah Anda merasakan nyeri dada ?

-          Pada saat latihan fisik ?

-          Kapan jantung Anda berdegup kencang ?

Pasien diharuskan melaporkan gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas, khususnya bila ada demam. Kebanyakan penderita kelainan jantung juga berisiko untuk defisiensi besi sehingga diperlukan profilaksis dengan pemberian suplementasi besi dan asam folat yang dapat menurunkan kerja jantung.

American College of Obstetricians and Gynecologists (1992) menekankan empat konsep yang mempengaruhi penanganan, yaitu :²

1.    Peningkatan curah jantung dan volume plasma sebesar  50% terjadi pada awal trimester ketiga.

2.    Fluktuasi volume plasma dan curah jantung terjadi pada masa peripartum.

3.    Penurunan tahanan vaskuler sistemik mencapai titik terendah pada trimester kedua dan meningkat lagi sampai 20% di bawah normal pada akhir kehamilan.

4.    Bila memerlukan terapi antikoagulan digunakan derivat kumarin.

INTRAPARTUM

Persalinan untuk penderita kelainan jantung idealnya adalah singkat dan bebas nyeri. Induksi persalinan dilakukan bila serviks sudah matang. Kadang kala penderita penyakit jantung yang berat memerlukan pemantauan hemodinamik yang invasif dengan pemasangan kateter arteri dan arteri pulmonalis. Seksio sesaria dilakukan hanya atas indikasi medis.^{1, 6}

Pemantauan ibu dan janin sebaiknya dikerjakan selama persalinan. Pemantauan EKG berkelanjutan selama persalinan sangat dianjurkan. Kateter Swan-Ganz sangat bermanfaat karena  dapat memberikan informasi akurat mengenai status cairan tubuh dan fungsi jantung kiri. Kateter Swan-Ganz memungkinkan pengukuran tekanan kapiler paru yang merupakan gambaran paling akurat dari hubungan antara volume darah dengan kapasitas vaskuler, serta hubungan antara tekanana vena sentral dengan output jantung.^{1, 6}

Standar penanganan penderita kelainan jantung dalam masa persalinan adalah :¹

1.    Diagnosis yang akurat

2.    Jenis persalinan berdasarkan pada indikasi obstetri

3.    Penanganan medis dimulai pada awal persalinan

a.    Hindari partus lama

b.    Induksi dilakukan bila serviks sudah matang

4.    Pertahankan stabilitas hemodinamik

a.    Pemantauan hemodinamik invasif bila diperlukan

b.    Mulai dengan keadaan hemodinamik yang sudah terkompensasi

c.    Penanganan yang spesifik tergantung pada kondisi  jantung.

5.    Cegah nyeri dan respons hemodinamik dengan pemberian analgesia epidural dengan narkotik dan teknik  dosis rendah lokal.

6.    Antibiotik profilaksis diberikan bila ada risiko endokarditis.

7.    Ibu tidak boleh mengedan. Persalinan dengan vakum atau forcep rendah.

8.    Hindari perdarahan dengan melakukan managemen aktif kala III dan penggantian cairan yang dini dan sesuai.

9.    Managemen cairan pada postpartum dini : sering diperlukan pemberian diuresis yang agresif  namun pelu hati-hati.

PUERPERALIS

            Persalinan dan masa puerperium merupakan periode  dengan risiko maksimum untuk pasien dengan kelainan jantung. Selama periode ini, pasien harus dipantau untuk mengetahui ada tidaknya tanda-tanda gagal jantung, hipotensi dan aritmia. Perdarahan postpartum, anemia, infeksi dan tromboemboli merupakan komplikasi yang menjadi lebih serius  bila ada kelainan jantung.

Sangat penting untuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan pada kala III. Oksitosin sebaiknya diberikan secara infus kontinu untuk menghindari penurunan tekanan darah yang mendadak. Alkaloid ergot seperti metil ergometrin tidak boleh dipakai karena obat ini dapat mengakibatkan peningkatan tekanan vena sentral dan hipertensi sementara.^{1, 7}

            Dalam masa post partum diperlukan pengawasan yang cermat terhadap keseimbangan cairan. Dalam 24-72 jam terjadi perpindahan cairan ke sirkulasi sentral dan dapat menyebabkan kegagalan jantung. Perhatian harus diberikan kepada penderita yang tidak  mengalami diuresis spontan. Pada keadaan ini, bila ada penurunan saturasi oksigen yang dipantau dengan pulse oxymetri, biasanya menandakan adanya edema paru.^{1, 7}

            Ambulasi dini sebaiknya dianjurkan pada periode post partum untuk mencegah terjadinya stasis dan pooling vena. Dianjurkan pemakaian stocking elastic karena dapat mengurangi risiko tromboemboli. ⁶

Walaupun beberapa klinikus tidak menganjurkan pasien penderita kelainan jantung untuk menyusui bayinya namun tidak ada kontraindikasi spesifik untuk memberi ASI (air susu ibu) selama hidrasi yang adekuat dapat dipertahankan. Namun demikian ibu dianjurkan untuk tidak sepenuhnya tergantung pada ASI eksklusif tetapi juga memberikan susu formula kepada bayinya. Harus diperhatikan bahwa sebagian dari  obat-obat yang diberikan kepada ibu dalam masa peripartum dapat melewati ASI.⁶

Anjurkan pemakaian kontrasepsi dan metode kontrasepsi yang dipakai sebelum hamil perlu ditinjau kembali. Pemakaian kontrasepsi yang tepat dapat merupakan terapi adjuvant bagi penderita kelainan jantung sebaliknya kontrasepsi yang tidak sesuai dapat mengancam jiwanya. Kebanyakan penderita dapat memakai kontrasepsi seperti wanita postpartum normal, namun sebagian yang dengan hipertensi pulmonal, sianosis, memakai antikoagulan karena operasi penggantian katup, kegagalan jantung atau transplantasi jantung harus mendapat perhatian yang cermat.  Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) tidak diindikasikan bagi pasien yang berisiko untuk endokarditis misalnya yang menjalani transplantasi jantung  dan memerlukan terapi immunosupresi, ada riwayat endokarditis, memakai katup protese atau mendapat terapi antikoagulan jangka panjang. Bila akan dilakukan sterilisasi tuba postpartum setelah persalinan pervaginam maka sebaiknya prosedur ini ditunda sampai jelas bahwa ibu dalam keadaan tidak demam, tidak anemia dan terbukti bahwa dia dapat bergerak tanpa ada tanda-tanda distres.^{6, 7}

            Respons kardiovaskuler baru akan kembali normal setelah 7 bulan postpartum. Penderita disfungsi ventrikel kiri karena kardiomiopati peripartum memerlukan pemeriksaaan ekokardiografi tiap 3 bulan. Setelah keluar dari rumah sakit penderita perlu memeriksakan diri pada dokter obgin dan kardiolog.

KELAINAN JANTUNG BERISIKO RENDAH TERHADAP IBU HAMIL

ATRIAL SEPTAL DEFECT (ASD)

            Atrial septal defect (ASD) merupakan kelainan jantung kongenital yang paling sering ditemukan dalam kehamilan dan umumnya asimptomatik. Pada pemeriksaan tampak tanda yang khas berupa dorongan ventrikel kanan dan bising sistolik yang keras pada tepi sternum kiri, dan bunyi jantung kedua yang terpisah. Pada pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) tampak hipertrofi ventrikel kanan dan right bundle branch block dengan aksis jantung normal. Pada pemeriksaan foto toraks tampak peningkatan vaskularisasi paru dan pembesaran ruang jantung kanan. ^{1, 2, 5}

            Biasanya perubahan pada kehamilan dapat ditolerir oleh penderita ASD kecuali peningkatan volume darah yang terjadi pada trimester kedua. Ada beberapa laporan mengenai terjadinya kegagalan jantung kongestif dan aritmia  pada  pasien-pasien ini. Kegagalan jantung kongestif merupakan indikasi untuk melakukan operasi untuk mengoreksi defek. Sebagian kecil penderita ASD kemudian mengalami hipertensi pulmonal dan sindroma Eisenmenger ( shunt balik dari kanan ke kiri karena tekanan arteri pulmonalis suprasistemik). Keadaan ini dapat membahayakan jiwa penderita sehingga perlu penanganan yang hati-hati dan serius.⁵

VENTRICULAR SEPTAL DEFECT (VSD)

            Pasien penderita VSD yang mencapai usia reproduksi umumnya mempunyai defek yang kecil sebab defek yang besar memerlukan koreksi pada masa kanak-kanak. Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan getaran dan bising pada tepi sternum kiri, bunyi jantung pertama yang keras dan bunyi gemuruh diastol. Pada defek yang kecil pemeriksaan EKG umumnya nampak normal namun dapat pula tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan kanan. Pada foto toraks pembesaran ventrikel kanan dan atrium kiri.^{2, 5}

            Umumnya kehamilan dapat ditolerir oleh penderita VSD karena kehamilan menyebabkan penurunan resistensi vaskuler yang mengurangi terjadinya shunt kiri – kanan. Morbiditas dan mortalitas meningkat bila terjadi hipertensi pulmoner dan sindroma Eisenmenger. Pada masa postpartum penderita VSD dengan hipertensi pulmonal berisiko untuk mengalami kegagalan jantung ketika terjadi penurunan tekanan darah dan volume darah yang sesaat sehingga menyebabkan shunt terbalik.⁵