perubahan hemodinamik dalam kehamilan dan indikator dari penyakit jantung dalam kehamilan

PERUBAHAN HEMODINAMIK DALAM KEHAMILAN

            Hemodinamik menggambarkan hubungan antara tekanan darah, curah jantung dan resistensi vaskuler. Pengukuran tekanan darah dapat dilakukan secara tidak langsung dengan auskultasi atau secara langsung dengan kateter intra-arterial. Curah jantung dapat diukur dengan teknik pengenceran melalui vena sentral, teknik doppler, ekokardiografi dua dimensi atau dengan impedansi elektrik. Resistensi perifer diukur dengan memakai hukum Ohm yaitu :¹

RPT = TAR x 80

               CO

RPT = resistensi perifer total (dyne*sec*cm^-5)

TAR = tekanan arteri rata-rata (mmHg)

CO = curah jantung (L/menit)

Curah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut jantung. Denyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan. Setelah 32 minggu, stroke volume menurun dan curah jantung sangat tergantung pada denyut jantung. Resistensi vaskuler menurun pada trimester pertama dan awal trimester kedua. Denyut jantung, tekanan darah dan curah jantung akan meningkat pada saat ada kontraksi uterus. Jadi tiga perubahan hemodinamik utama yang terjadi dalam masa kehamilan adalah : peningkatan curah jantung, peningkatan denyut jantung dan penurunan resistensi perifer.^{1, 2}

            Segera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi sentral. Pada kehamilan normal, mekanisme kompensasi ini akan melindungi ibu dari efek hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan post partum, namun bila ada kelainan jantung maka sentralisasi darah yang akut ini akan meningkatkan tekanan pulmoner dan terjadi kongesti paru. Dalam dua minggu pertama post partum  terjadi mobilisasi cairan ekstra vaskuler dan diuresis. Pada wanita dengan stenosis katup mitral dan kardiomiopati sering terjadi dekompensasi jantung pada masa mobilisasi cairan post partum. Curah jantung biasanya akan kembali normal setelah 2 minggu post partum.^{1, 2}

            Takikardia akan mengurangi pengisian ventrikel kiri, mengurangi perfusi pembuluh darah koroner pada saat diastol dan secara simultan kemudian meningkatkan kebutuhan oksigen pada miokardium. Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen akan memicu terjadinya iskemia miokard.  Tiga perubahan hemodinamik yang berhubungan dengan penanganan penyakit jantung adalah : peningkatan curah jantung, peningkatan denyut jantung dan penurunan resistensi vaskuler.^{1, 2}

            Pada awal kehamilan terjadi ekspansi aliran darah ginjal dan peningkatan laju filtrasi glomerulus. Natrium yang difiltrasi meningkat hampir 50%. Meskipun perubahan-perubahan  fisiologis ini akan meningkatkan pengeluaran natrium dan air terjadi pula peningkatan volume darah sebesar 40-50%. Sistem renin angiotensin akan diaktifkan dan konsentrasi aldosteron dalam plasma akan meningkat. ^{1, 2}

Penambahan volume plasma akan menyebabkan penurunan hematokrit dan   merangsang hematopoesis. Massa sel-sel darah merah akan bertambah dari 18 % menjadi 25% tergantung pada cadangan besi tiap individu. Keadaan “anemia fisiologis” ini biasanya tidak menyebabkan komplikasi pada jantung ibu, namun anemia yang lebih berat akan meningkatkan kerja jantung dan menyebabkan terjadinya takikardia. Mikrositosis akibat defisiensi besi dapat memperburuk perfusi pada sistem mikrosirkulasi penderita polisitemia yang berhubungan dengan penyakit jantung sianotik  sebab sel-sel darah merah yang mikrositik sedikit yang dirubah. Keadaan ini membutuhkan suplai besi dan asam folat.^{1, 5}

Kadar albumin serum akan menurun 22 % meskipun massa albumin intravaskuler bertambah 20% akibatnya terjadi  penurunan tekanan onkotik serum dari 20 mmHg menjadi 19 mmHg. Pada kehamilan normal balans cairan intravaskuler dipertahankan oleh penurunan tekanan onkotik intertitial, namun bila terjadi peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri atau bila terjadi gangguan pada pembuluh darah paru maka akan terjadi edem paru yang dini.¹

DIAGNOSIS

            Kebanyakan wanita dengan kelainan jantung telah terdiagnosis sebelum kehamilan, misalnya pada mereka yang pernah menjalani operasi karena kelainan jantung kongenital maka akan mudah untuk mendapat informasi yang rinci. Sebaliknya penyakit jantung  pertama kali didiagnosis saat kehamilan bila ada gejala yang dipicu oleh peningkatan kebutuhan jantung.¹

            Gejala klasik penyakit jantung adalah : palpitasi, sesak nafas, dan nyeri dada. Berhubung karena gejala ini juga berhubungan dengan kehamilan normal maka perlu melakukan anamnesis yang cermat untuk menentukan apakah gejala ini sudah tidak berhubungan dengan kehamilan normal. Bising sistolik dapat ditemukan pada 80% wanita hamil, umumnya berhubungan dengan peningkatan volume aorta dan arteri pulmonalis. Tipe bising ini adalah derajat 1 atau 2,  midsistolik, paling keras pada basal jantung, tidak berhubungan dengan kelainan fisik yang lain. Pada pasien dengan bising sistolik  akan terdengar pemisahan bunyi jantung dua yang keras. Setiap bising diastolik dan bising sistolik yang lebih keras dari derajat 3/6 atau menjalar ke daerah karotis harus dianggap sebagai patologis. Pada wanita yang diduga mengalami kelainan jantung maka perlu dilakukan evaluasi yang cermat terhadap denyut vena jugularis, sianosis pada daerah perifer, clubbing dan ronki paru.^{1, 6}

            Pemeriksaan diagnostik lanjut perlu dilakukan pada wanita hamil yang mempunyai : riwayat kelainan jantung, gejala yang melebihi kehamilan normal, bising patologi, tanda kegagalan jantung pemeriksaan fisik atau desaturasi oksigen arteri tanpa kelainan paru. Pemeriksaan yang paling tepat untuk menilai wanita hamil dengan dugaan kelainan jantung adalah ekokardiografi transtorasik. Pemeriksaan radiografi paru hanya bermanfaat pada dugaan adanya kegagalan jantung. Pemeriksaan elektokardiografi (EKG) nampaknya tidak spesifik. Bila ada gejala aritmia jantung yang menetap maka perlu dilakukan monitor EKG selama 24 jam. Kateterisasi jantung jarang diperlukan untuk membuat diagnosis penyakit jantung kongenital atau kelainan katup jantung, namun pemeriksaan ini bermanfaat bila ada gejala penyakit jantung koroner akut selama kehamilan sebab mempunyai paparan radiasi yang kecil sehingga diagnosis dapat ditegakkan lebih dini dan dapat dilakukan revaskularisasi untuk mencegah infark miokard.^{1, 7}

Klasifikasi penyakit jantung (status fungsional) berdasarkan klasifikasi yang ditetapkan oleh New York Heart Association pada tahun 1979, sebagai berikut :²

Klas / derajat I    : Aktivitas biasa tidak terganggu.

Klas / derajat II   : Aktivitas fisik terbatas, namun tidak ada gejala saat istirahat.

Klas / derajat III :Aktivitas ringan sehari-hari terbatas, timbul sesak atau nyeri, palpitasi pada aktifitas yang ringan.

Klas / derajat IV : Gejala timbul pada waktu istirahat, dan terdapat gejala gagal jantung.

Tabel 1. Beberapa indikator klinik dari penyakit jantung dalam kehamilan (dikutip dari kepustakaan 2)

Gejala Dyspnea yang progresif atau orthopnea Batuk pada malam hari Hemoptisis Sinkop Nyeri dada

Tanda-tanda klinik Sianosis Clubbing pada jari-jari Distensi vena di daerah leher yang menetap Bising sistolik derajat 3/6 atau lebih Bising diastolik Kardiomegali Aritmia persisten Terpisahnya bunyi jantung dua yang  persisten Adanya kriteria hipertensi pulmonal