jenis-jenis aritimia 2

RITME YANG BERASAL DARI VENTRIKEL
Ritme yang berasal dari ventrikel (aritmia ventrikel ) mempunyai karakter sebagai berikut :
1. Kompleks QRS yang lebar dan tidak biasa
2. Arah gelombang T berlawanan dengan kompleks QRS
3. Secara acak, kompleks QRS didahului dengan gelombang P, jika ada.


Premature Ventricular Contraction
Gambaran
Premature Ventrikular contraction (PVC) muncul karena adanya focus ectopik pada ventrikel yang muncul lebih awl dari irama dasarnya. Pada EKG terlihat kompleks QRS yang lebar, terdapat perubahan segmen ST sekunder, dan terdapat pause kompensasi penuh (full compensatory pause).




Berdasarkan frekuensi dan bentuknya, PVC dapat dibagi menjadi 1-3,6 :
1. Ventrikular bigeminy atau coupling, jika tiap satu QRS kompleks normal diikuti dengan satu kompleks PVC.
2. Ventrikular trigeminy , jika tiap dua kompleks QRS normal diikuti dengan satu komlpleks PVC.
3. Couplets , jika dua kompleks PVC muncul secara serangkai
4. Triplets , jika tiga kompleks PVC muncul secara serangkai. Tiga atau lebih berturut-turut muncul PVC, dapat disebut dengan ventrikular takikardi.

Penyebab
PVC dapat muncul pada anak sehat. Didapati 50 %– 70 % dari anak normal muncul PVC pada pemantauan 24 jam EKG ambulatory. Bebepara penyebab yang dapat menimbulkan PVC pada anak seperti miokarditis, miokardia infark, kardiomiopati, MVP, post operatif, obat-obatan seperti digitalis, teofilin, kafein.

Penatalaksanaan
Pada anak dengan jantung yang normal, jika muncul PVC baik itu bigeminy atau PVC jenis yang lain, namun tidak menunjukkan gejala yang serius dan dari hasil pemeriksaan lainnya seperti echokardiography, exercise sress tests hasilnya normal, maka tidak diperlukan pengobatan khusus.
Namun pada anak yang mengalami PVC dan memberikan gejala, maka pengobatan sudah harus dilakukan 1.
a. β-bloker sepert atenolol, 1-2 mg/kgbb oral, single dose memberikan hasil yang baik jika penyebabnya adalah kardiomiopati.
b. Antiaritmia, seperti fenitoin dapat diberikan. Namun antiaritmia yang dapat memperpanjang QT interval seperti prokainamide, kuinidine, amiodaron harus dihindari.
c. PVC yang sering, dapat diberikan dengan suntikan intravaskular lidokain, 1 mg / kgbb/ kali beri diikuti dengan pemberian drip lidokain 20 – 50 µg/kgbb/ menit.



Ventrikular Takikardi
Gambaran
Ventrikular Takikardi (VT) merupakan bentuk PVC triplets atau lebih, dengan denyut jantung antara 120- 200 kali / menit. Kompleks QRS yang melebar, durasi QRS yang memanjang ( > 0,12 detik ), gelombang P yang tidak terlihat.



Penyebab
Ventrikular takikardi dapat muncul pada pasien-pasien dengan gangguan penyakit jantung bawaan (seperti TOF, AS), miokarditis, hipertensi pulmonal, hipoksia, asidosis, gangguan elektrolit, tumor jantung, pada pasien-pasien postoperative CHD, obat-obatan seperti digitalis 1,2,13.

Penatalaksanaan.
Pada pasien-pasien dengan VT harus dilakukan pengobatan segera dengan syncronized-DC cardioversion (0,5 – 1 joule /kg) jika pasien tidak sadar penuh ataupun pada pasien-pasien yang mengalami gangguan kardiovaskular yang tampak dari rendahnya cardiac output. Terapi farmakologis berupa pemberian intra vena amiodaron ( 5 mg/kg ) selama 20-60 menit 1,2,8 .


Ventrikular fibrilasi
Gambaran
Ventrikular fibrilasi (VF) jarang terjadi pada anak. Ini ditandai gambaran kompleks QRS yang dengan variasi dan konfigurasi yang aneh. Denyut yang cepat dan tidak teratur.





Penyebab
Ventrikular fibrilasi dapat disebabkan oleh gangguan elektrolit, obat-obatan anti aritmia, peningkatan aktivitas simpatik, hipoksia, riwayat operasi kelainan jantung.

Penatalaksanaan 1,2,8 :
Penatalaksaan dari VF harus segera dilakukan. Jika pasien terlalu lama dalam kondisi fibrilasi maka akan sulit untuk mengembalikannya ke irama sinus.
Pada keadaan akut,
a. Segera lakukan tindakan resusitasi kardio pulmonal, nilai ABC (airway, breathing, circulation ), penatalaksanaan jalan nafas dengan oksigen 100 % dan monitoring irama jantung sangat penting.
b. Jika dibutuhkan, dapat dilakukan defibrilasi dimulai dengan 2 joule/kgbb, 4 joule/ kgbb, dan 6 joule /kgbb.
c. Pemberian epineprin secara intarvena maupun intraoseus dimulai 0,01 mg/kgbb ( larutan 1 : 10.000, dosis 0,1mL/kg).
d. Segera cari dan atasi penyebabnya, seperti asidosis, hipoksia.
e. Antiaritmia yang dapat digunakan:
• Amiodaron bolus, 5 mg/kgbb  IV, IO
• Lidokain 1 mg/kgbb  IV,IO,IE (endotrakea).
• Magnesium sulfat, 25 – 50 mg/kg dapat diberikan pada keadaan torsades de pointes atau keadaan hipomagnesia.


Long QT Syndroma
Gambaran
Long QT syndroma (LQTS) adalah suatu bentuk gangguan repolarisasi miokard yang ditandai dengan interval QT yang memanjang. QT interval yang terbaik dinilai pada lead II. Untuk mengukur interval QT dapat digunakan formula Bazzet (QTc = Qt /MRR). Nilai QTc antara 420-460 ms adalah nilai borderline, jika lebih dari 460 ms dapat dikatakan LQT 1-3,5,7,10-12,15.
Angka kejadian dari LQTS ini diperkirakan 1: 10.000 sampai 1 : 15.000 dan mengakibatkan 3000 sampai 4000 kematian mendadak pada anak yang terjadi di Amerika. LQTS umumnya terjadi pada anak usia 9 – 15 tahun, dengan episode sinkop yang berulang 2.
Pasien-pasien dengan LQTS akan mengeluhkan sinkope, kejang, palpitasi yang berhubungan dengan aktivitas, faktor emosi bahkan dengan suara yang besar. Manifestasi awal mungkin dapat menyebabkan henti jantung 2.

Penyebab
LQTS dapat dikelompokkan menjadi primer (kongenital ) maupun sekunder (didapat) 1,2,7,10-12,15. Primer LQTS termasuk didalamnya akibat adanya mutasi gen yang mengakibatkan gangguan fungsi dari ion channel. Berdasarkan latar belakang genetik, didapati 2 tipe dari Jervell- Lange- Nielsen syndroma dan 6 tipe dari Romano-Ward syndroma yang dapat diidentifikasi yang berhubungan dengan LQTS. Angka kejadian dari LQTS ini diperkirakan 1: 10.000 sampai 1 : 15.000 dan mengakibatkan 3000 sampai 4000 kematian mendadak pada anak yang terjadi di Amerika. LQTS umumnya terjadi pada anak usia 9 – 15 tahun, dengan episode sinkop yang berulang.
Sedangkan penyebab sekunder yang dapat menimbulkan LQTS adalah pemakaian obat-obatan,kelainan elektrolit seperti hipokalemia, hipokalsemia, hipomagnesia.




Penatalaksanaan LQTS termasuk didalamnya penangan akut aritmia, menghentikan obat-obatan yang dapat menimbulkan LQTS, koreksi metaboli abnormalities. Langkah selanjutnya ditujukan untuk mengurangi aktivitas jantung. β-bloker dapat merupakan terapi pilihan. Efek protektif dari β-bloker dapat mengurangi kejadian sinkope maupun suddent cardiac death. Suatu kesepakatan, pasien dengan gejala LQTS sebaiknya diberikan pengobatan dengan propanolol atau β-bloker lainnya. β-bloker yang paling banyak digunakan adalah propanolol (2-4 mg/kgbb/hari, maksimal 60mg/hari). Propanolol efektif dalam mencegah gejala pada tahun pertama pengobatan. Namun pemberian β-bloker juga harus hati-hati karena dapat menimbulkan bradikardi, bahkan bisa menimbulhan sudden death. Pada pasien-pasien dengan adanya kontra indikasi diberikan β-bloker, pemasangan ICD dapat dipertimbangkan.



Selain aritmia yang diakibatkan oleh gangguan pembentulan impuls, disini akan disinggung sedikit mengenai aritmia yang diakibatkan adanya gangguan pada penghantaran impuls.
1. Atrioventrikular blok derajat satu (AVB derajat 1) 1-3,5,7
Ditandai adanya jarak PR interval yang memanjang. Yang diakibatkan oleh adanya perpanjangan waktu penghantaran impuls dari atrium menuju ventrikel. Hal ini dapat muncul pada anak normal. Penyebab lain yang dapat menimbulkan AVB derajat satu ini antara lain demam rematik, penyakit-penyakit infeksi, ASD, Ebstens anomali.
Tidak ada pengobatan khusus untuk kasus ini.



2. Atrioventrikular blok derajat dua 1-3,5,7.
Dibagi menjadi dua
a. Mobitz tipe I : ditandai dengan adanya PR interval yang semakin memanjang, dan pada satu saat gelombang P menghilang.
Hal ini juga dapat muncul pada anak normal. Penyebab lai yang dapat menimbulkan hal ini antara lain cardiomiopati, operasi jantung, keracunan digitalis, miokarditis.
Pengobatannya ditujukan pada penyakit yang mendasarinya.


b. Mobitz II : ditandai dengan adanya hambatan impuls dari atrium yang intermiten, sehinga kadang kala impuls dari atrium tidak dapat disampaikan ke ventrikel



Pengobatan ditujukan pada penyakit yang mendasarinya. Pemasangan
Pacemaker dapat dilakukan bila sudah terdapat indikasinya.

3. Atrioventrikular derajat tiga (AVB derajat 3) 1-3,5,7 .
Terjadi bila hantaran impuls dari atrium sama sekali tidak dapat mencapai ventrikel. Pada gambaran EKG didapati jarak P-P regular, jarak QRS juga regular dengan denyut lebih lambat dari denyut P.





Hal ini dapat disebabkan kelainan kongenital, baik dengan maupun tanpa kelainan dar sturuktur jantung, kelainan pada ibunya seperti SLE,Sjőgren syndrome, demam rematik akut, adanya tumor pada sistem konduksi. Operasi jantung juga merupakan penyebab umum yang menimbulkan blok komplit. Penatalaksanaan awal dapat diberikan atropin aau isoproterenol pada keadaan yang bergejala sampai menunggu pemasangan pacemaker. Pacemaker diindikasikan pada pasien dengan gangguan blok jantung kongenital,jika :
a) Pasien bergejala , pusing, berkunang-kunang, mengarah ke CHF.
b) Pada bayi bila denyut ventrikel kurang dari 50 -55 x/ menit.

Pada pasien yang asymptomatik congenital heart block tidak memerlukan terapi.



KESIMPULAN

Penilaian EKG pada anak sama pentingnya dengan penilaian klinis. Pada keadaan akut, penilaian yang cepat dan tepat diperlukan untuk mengambil langkah berikutnya dengan tepat pula. Penegakkan diagnosa aritmia menjadi suatu tantangan karena banyak gejala yang tidak spesifik yang ditimbulkan oleh aritmia ini. Namun, walau dengan gejala yang sering tidak khas ini, seharusnya diagnosa dapat ditegakkan dan penanganan yang tepat dapat segera dilakukan.