jenis-jenis atrimia 1

Dalam membicarakan aritmia, kita harus mengetahui asal ritme yang muncul sehingga kita dapat menilai aritmia itu berasal dari mana.

I. RITME YANG BERASAL DARI NODUS SINUS 1-3,6,7.
Semua irama yang berasal dari nodus sinus atrial mempunyai 2 karakteristik yang harus dipenuhi untuk menghasilkan suatu irama sinus, yaitu ;
1. Gelombang P mendahului kompleks QRS dengan interval PR yang reguler.
2. Gelombang P positif pada lead II dan terbalik pada aVR.

Sinus Takikardi
Gambarannya :
Bila didapati irama dasar dari EKG adalah sinus ritme dengan frekuensi denyut jantung yang lebih cepat dari batas normal sesuai umur. Denyut jantung lebih cepat dari 140 x/menit untuk anak dan lebih dari 170 x / menit untuk bayi, ini bermakna untuk dikatakan sebagai suatu sinus takikardi. Denyut jantung umumnya dibawah 200 x /menit untuk dikatakan sebagai suatu sinus takikardi 1-3.



Penyebabnya :
Umumnya penyebab dari takikardi pada anak dapat disebabkan oleh karena cemas/ ketakutan, demam, anemia, congestive heart failure (CHF), syok hipovolemik yang sering diakibatkan oleh dehidrasi akibat diare maupun muntah 2,9.


Penatalaksanaan :
Umumnya sinus takikardi tidak memerlukan penatalaksanaan khusus. Tatalaksana dari sinus takikardi ditujukan pada tatalaksana penyakit yang mendasarinya, sebab takikardi umumnya adalah merupakan suatu mekanisme kompensasi untuk mempertahankan curah jantung yang mencukupi.


Sinus Bradikardi
Gambarannya :
Didapati irama dasarnya adalah sinus, namun frekuensi denyut jantung adalah lebih lambat dari batas paling bawah denyut jantung sesuai umur. Denyut jantung dibawah 80 x/ menit untuk bayi, dan dibawah 60 x / menit pada anak sudah dapat dikatakan sebagai suatu sinus bradikardi 1-3.




Penyebabnya :
Sinus bradikardi biasa terjadi pada orang normal atau pada atlit maupun pada saat tidur 7. Bradikardi ini juga dapat muncul akibat stimulasi vagal, peningkatan tekanan intrakranial, hipotermi, hipoksia, hiperkalemi, ataupun akibat dari pemakaian obat-obatan seperti digitalis dan β-Bloker 1,2.

Penatalaksanaan
Bila sinus bradikardi tidak menimbulkan keluhan bagi pasien, umumnya tatalaksana tidak diperlukan. Tatalaksana ditujukan untuk mengatasi penyakit yang mendasarinya.

Sinus Aritmia
Gambarannya
Pada sinus aritmia, didapati variasi dari denyut jantung, meningkat pada saat inspirasi dan melambat pada saat ekspirasi. Hal ini dapat muncul sebagai suatu gambaran dari sinus ritme 1-3,7.



Penyebabnya
Hal ini adalah fenomena normal dan berhubungan dengan pengaturan syaraf autonomic jantung pada saat fase respirasi 1,3,6.

Penatalaksanaan
Tidak ada pengobatan yang diindikasikan untuk kasus tersebut.


II. RITME YANG BERASAL DARI ATRIUM 1-3
Irama yang berasal dari atrium mempunyai karakteristi, yaitu :
3. Gelombang P mempunyai bentuk yang tidak biasa, yang diakibatkan oleh aksis P yang abnormal, dan atau adanya jumlah gelombang P yang abnormal pada setiap kompleks QRS.
4. Kompleks QRS biasanya berbentuk normal, namun sering muncul kompleks QRS yang tidak biasa yang dapat disebabkan oleh aberans.
Atrial Flutter
Gambarannya :
Karakteristik dari Atrial Flutter adalah adanya atrial rate yang terjadi sekitar 300 (antara 240 – 360) x / menit. Pada EKG didapati gambaran ”sawtooth” dengan perbandingan antara gelombang P dengan QRS biasanya 4:1, 3:1, 2:1, dengan gambaran gelombang QRS biasanya normal 1-3,6,7.



Penyebab
Umumnya atrial flutter pada anak disebabkan akibat adanya kelainan struktur jantung, walaupun pada fetus dan neonatus dengan atrial flutter umumnya memiliki struktur jantung yang normal. Penyebab lain yang dapat menimbulkan atrial flutter antara lain seperti penyakit infeksi akut, perikarditis, miokarditis, keracunan digitalis, dan dapat juga muncul akibat adanya riwayat post operatif koreksi terutama yang melibatkan atrium seperti koreksi Atrial Septum Defek (ASD), prosedur Mustard untuk D-transposition of the great artery , atau prosedur Fontan 1,2,7,14. Prosedur ini dapat menyebabkan atrial flutter karena adanya gangguan pada sistem konduksi yang terjadi apabila terdapat jahitan luka melewati septum atrium. Atrial flutter juga dapat terjadi pada Duschenne’s muscular dystrophy serta trauma pada susunan syaraf pusat.


Penatalaksanaan:
Penatalaksanaan dari atrial flutter dapat mencakup penatalaksanaan pada kondisi akut, kronik, mengontrol rate, mencegah kejadian berulang 1.
1. Pada kondisi akut,
a. Adenosin tidak dapat mengkonversikan aritmia menjadi sinus, walaupun dapat membantu konfirmasi diagnosa dari atrial flutter dengan menghambat konduksi AV.
b. Kardioversi dengan DC syncronize merupakan pilihan untuk penatalaksanaan atrial flutter dengan durasi singkat, bila pasien bayi atau anak dalam kondisi gagal jantung yang berat.
c. Temporary pacing juga ada tempat untuk dilakukan
d. Pada anak, pemberian injeksi amiodaron atau procainamide mungkin efektif untuk mengatasi atrial flutter.
2 . Pada kasus kronik
Dengan pemberian antikoagulan, warfarin, dapat menunda untuk dilakukannya kardioversi sampai 2 -3 minggu. Setelah kembali ke irama sinus, pemberian antikoagulan dapat dilanjutkan sampai 3 – 4 minggu.
3. Rate kontrol
Untuk mengontrol rate ventrikel, CCB merupakan pilihan. Propanolol juga sama efektifnya. Pada waktu lalu, digoksin sering dipakai.
4 . Mencegah kekambuhan
Pemberian anti aritmia kelas I dan III, tampak berhasil dalam mencegah kekambuhan dari atrial flutter.
Atrial Fibrilasi.
Gambaran :
Karakteristik dari atrial fibrilasi yaitu adanya gambaran kecepatan dari atrium yang ekstrim, berkisar 350 – 600 x / menit dan ritme yang muncul umumnya bersifat “irregularly irregular”, dengan gambaran kompleks QRS yang normal.



Penyebab :
Atrial fibrilasi (AF) jarang terjadi pada anak. Umumnya kejadian AF ini berhubungan dengan gangguan dari susunan struktural jantung seperti pada Rheumatik Heart Disease (RHD), Eibstein’s anomaly, atresia tricuspid, ASD, adanya riwayat intra-atrial surgery. Tiroktosikosis, emboli pulmonal, dan perikarditis juga merupakan keadaan yang mungkin dapat menimbulkan atrial fibrilasi 1,4,5.

Penanganan 1
Penanganan dari atrial fibrilasi hampir menyerupai penanganan pada atrial flutter, yaitu :
1. Jika atrial fibrilasi muncul lebih dari 48 jam, antikoagulan seperti warfarin direkomendasikan diberikan selama 2 – 3 minggu untuk mencegah kejadian emboli sistemik, jika konversi dapat ditunda. Pemberian antikoagulan dapat dilanjutkan selama 3 – 4 minggu setelah irama sinus dicapai. Jika kardioversi tidak dapat ditunda, maka pemberian injeksi heparin dapat dimulai dan kardioversi dapat dilakukan jika nilai aPTT berkisar 1,5 – 2,5 lebih besar dari kontrol dalam 5 -10 hari.
2. Propanolol, verapamil, maupun digoksin dapat diberikan untuk mengurangi rate ventrikel.
3. Antiaritmia kelas I seperti quinidine, procainamide, flecainide dan Kelas III seperti amiodaron juga ada tempat untuk diberikan.
4. Pada pasien dengan kronik atrial fibrilasi, pemberian antikoagulan dapat dipertimbangkan untuk mengurangi kejadian tromoemboli. Pada kasus kronik, kontrol rate lebih meningkat penggunaannya dari pada konversi.

Supra Ventrikular Tachycardia
Gambaran
Supraventrikuler Takikardi (SVT) adalah suatu aritmia yang paling sering dijumpai pada bayi dan anak. Denyut jantung sangat cepat dan teratur. Biasanya denyut jantung berkisar 240±40 x /menit, dengan gelombang P yang umumnya sulit dinilai 1-8,13. Namun jika gelombang P dapat dinilai, akan didapati aksis dari gelombang P yang tidak normal, dapat mendahului ataupun mengikuti kompleks QRS. Durasi kompleks QRS umumnya normal.

Terdapat tiga tipe SVT, yaitu tipe atrial takikardi, nodal takikardi, dan AV reentrant takikardi 1,2. Tipe yang paling sering didapati adalah AV reentrant takikardi. AV reentrant takikardi (AVRT), bukan saja merupakan mekanisme yang paling umum muncul pada SVT, namun juga merupakan takiaritmia yang paling sering didapati pada anak. Pada AVRT, didapati jalur ”by pass” tambahan lain menuju AV-node. Jalan lain ini secara secara anatomis terpisah, seperti bundle of Kent yang dapat dilihat pada sindroma Wolf-Parkinson-White (WPW). Konduksi jalur pintas ini lebih cepat dibandingkan dengan jalur normal, dan menghasilkan suatu pola siklus reentry yang independen dari nodus SA. Temuan yang khas pada WPW adalah dijumpainya PR interval yang memendek, QRS yang melebar dan dijumpai upstroke kompleks QRS yang dikenal sebagai gelombang delta. Namun hal ini hanya akan dapat dijumpai jika irama jantung telah menjadi irama sinus.



Ectopic atrial tachycardia merupakan mekanisme yang jarang terjadi pada SVT. Ditandai dengan adanya tembakan yang cepat pada suatu fokus ektopik di atrium, dimana dijumpai adanya morfologi gelombang P yang muncul dengan morfologi yang berbeda.

Nodal ectopik takikardi , dapat mengarah ke atrial takikardi karena P wave tertanam pada gel T pd denyut sebelumnya shg menjadi tidak kelihatan. Tetapi denyutnya relatif lebih lambat 120-200 x/i jika dibandingkan dengan EAT 1.

Penyebab
Pada kejadian SVT, kebanyakan tidak ditemukan kelainan jantung yang mendasarinya. Serangan pertama sering terjadi sebelum usia 4 bulan, dan lebih sering terjadi pada anak laki-laki dari pada perempuan. Hampir setengahnya adalah idiopatik, sebahagian lain disebabkan kelainan jantung kongenital ( paling sering anomali Eibstein, single ventricle, dan L-transposisi), 10 -20 % diakibatkan oleh sindroma WPW, serta dapat juga muncul setelah adanya operasi jantung 1,2.
Alasan orang tua membawa bayinya ke dokter karena mendadak gelisah, tidak mau menyusu, bayinya bernafas dengan cepat, pucat, bahkan mungkin muntah-muntah. Nadi diraba sangat cepat, berkisar 200-300 kali/ menit. Sedangkan pada anak yang lebih besar, alasan mereka dibawa ke dokter adalah perasaan berdebar-debar, nyeri dada, pusing, dan kadang sesak nafas 2.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dari SVT harus cepat dilakukan. Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi SVT yakni 1,2,5,7,8:
1. Lakukan maneuver vagal, yakni lakukan masase pada sinus karotis, gagging, melakukan penekanan pada kedua bola mata umumnya berhasil pada anak yang lebih besar, namun jarang berhasil pada bayi. Kompres air dingin diwajah selama 10 detik sering berhasil pada bayi.
2. Pemberian adenosine dapat dipertimbangkan sebagai obat pilihan. Adenosine diberikan dengan suntikan bolus cepat dan diikuti dengan dibilas larutan saline, dimulai dosis 50 µg/kg, dapat ditingkatkan 50 µg/kgbb tiap 1 -2 menit. Umumnya efektif pada dosis 100 -150 µg/ kgbb dengan dosis maksimal 250 µg/ kgbb
3. Pada bayi dengan CHF yang berat, pengobatan emergensi ditujukan dengan kardioversi segera, dengan dosis inisial 0,5 joule/kgbb dan dapat ditingkatkan sampai dosis 2 joule /kgbb.
4. Esmolol, β-bloker lainnya, verapamil, dan digoksin dapat juga diberikan. Pemberian propanolol intravena dapat diberikan pada SVT yang diikuti dengan sindroma WPW. Pemberian verapamil secara intravena pada anak dibawah 12 bulan sebaiknya dihindari karena dapat menimbulkan bradikardi yang berat dan hipotensi.
5. Jika tatalaksanaan farmakologis gagal, ablasi kateter radiofrekuensi dapat dijadikan pilihan, sesuai indikasi.

Pencegahan kekambuhan 1
Pada bayi tanpa sindroma WPW, pemberian oral propanolol selama 12 bulan memberikan hasil yang baik. Pada bayi dengan riwayat CHF dan sindroma WPW dapat dimulai pemberian digoksin, namun setelah CHF berhasil diatasi, pemberian digoksin dapat diganti dengan pemberian propanolol.